前言

    电梯维保人员，电梯的日常维护保养和故障修理人，理应是电梯安全的守护者。然而近年来，电梯维保人员在电梯维护保养修理过程中因为违章操作作业发生的惨痛事故也并不在少数。殷鉴不远，如若我们不以此为戒，只会让血的教训再次在我们身上重演。看着那些因酿成事故而造成残缺不全的家庭，再看那些因失去亲人而悲痛欲绝的妻儿老小，我们的心不能不为之震撼！

    著名的海因里希法则告诉我们，当一个企业有300起隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡或重大事故，也就是说在一件重大的事故背后必有300起潜在的隐患等待我们去排查。从他人的不幸中吸取教训，从思想上重视安全，从行动上落实安全，严格遵守各项操作规程，千方百计消除事故隐患，让安全成为习惯，是对自己、对家人最好的爱和最大的担当！

      我们收集了近年来发生在我省电梯维保作业的典型事故案例，案例中，参与事故调查的专家，以严谨、认真、负责的态度，小心求证，通过抽丝剥茧的方式，还原事故发生的过程，总结事故的经验教训。案例中的事故电梯维保单位缺乏对维保人员的培训、教育、监督及维保人员安全意识淡漠，严重违章作业所占的比例达100%，事故相似率高达80%以上，重重复复发生类似的事故教训值得电梯维保企业及维保人员认真思考、学习并自查自纠。希望大家以典型事故案例为警戒，举一反三，加强教育和宣传，防范类似事故发生。

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案例一

2018年河源市“2·3”电梯一般事故

   一、事故简况

2018年2月3日上午9时7分许，河源某花园住户张某天（女，83岁）从翠豪5栋二楼进入7号客梯，按一楼指令，电梯运行过程中发生异常抖动，后下行到一楼，待电梯停止后，轿门打开，但是电梯并没完全平层，而是低于一楼地面约7cm。该乘客由于电梯产生较大抖动，受到惊吓，急于出电梯，并未注意到轿厢不平层，在迈出电梯过程中被绊倒在一楼电梯门外。张某摔倒后受伤无法起来，约3分钟后被小区其他业主发现，马上联系物业管理人员及家属到现场，之后物业管理人员拨打120，救护车赶到将伤者送往河源市中医院救治。经DR、CT检查，确诊张某左股隆间骨折，经手术治疗后于2018年3月1日出院，回家康复治疗。

    二、事故调查和现场勘查情况

1．经调查：深圳市某物业管理有限公司对电梯维保工作监督不到位，未严格落实电梯使用安全管理的主体责任，存在以下问题：一是未对河源市某花园在用电梯办理使用登记变更，使用登记证上使用单位名称仍为河源市华达房地产开发有限公司。2014年11月5日，深圳某物业管理有限公司于与河源市某花园业主委员会签定了物业服务合同（合同期限为5年，自2014年12月1日起至2019年11月30日止），签订合同后一直未办理使用登记变更；二是对电梯日常巡查走过场，责任不落实，巡查记录无巡查人签名，无记录巡查时间，事故发生后监控室值班人员也未及时发现处置；三是对电梯故障的维修处理无全面记录、无人监督确认，对维护保养工作监督不到位。

2．经调查：惠州某电梯工程公司未对其维保的电梯的安全性能负责，电梯维保安全管理义务履行不到位，安全意识淡薄，管理混乱，存在以下问题：一是未按《广东省电梯使用安全条例》和《电梯维护保养规则》的规定开展电梯维保工作，在电梯维保工作中未按要求对发生的故障及处理情况作记录；二是未制定电梯维保计划和方案；三是未制定电梯应急救援预案等安全管理制度；四是事故电梯在2017年6月份左右经该公司更换过强迫换速开关（SDS1、SDS2），更换后未按安全技术规范要求将开关盖子盖上，开关触点有积尘现象；五是经事故调查组技术调查，事故电梯在事故发生前已发生过相同故障，也没在例行保养中发现并排除。

3．伤者张某在乘坐电梯过程中电梯异常换速产生较大的抖动而受到惊吓，导致心理紧张，所以着急出电梯，未注意到轿厢不平层而导致绊倒受伤。

 三、专家点评：

事故电梯在事故发生前已发生过相同故障，却没在例行的维护保养中发现并排除，而是带病运行，是造成事故发生的重要原因。电梯使用管理人和电梯维保单位没有认真履行电梯安全管理、维保责任。伤者张某未注意到轿厢不平层着急出电梯是造成事故的主要原因。

 

案例二

2018年东莞市“10.4”电梯事故

 一、 事故简况

        2018年10月4日22点下班时，东莞市康智公司潘某、田某、张某三人一起从6楼乘坐涉事电梯，运行前往1楼过程中被困电梯轿厢内，经电话求救后，该司电梯安全管理员曹某获悉有人被困在电梯后，于22:16来到现场，尝试用三角钥匙打开6楼层门，发现层门打不开，于是电话联系维保单位的张某，张某告知其要逆时针开锁，如果打不开就不要动，他派人过来处理。之后曹某打开6楼层门，发现电梯的轿厢停在6楼与5楼之间，就下到5楼，踩着一张凳子打开5楼的层门，保安曾某抵住层门使其不自动关闭，然后曹某从凳子上下来打开电梯轿厢门。轿厢门一打开，田某就从轿厢往外钻，她踩在曹灯平之前站着的凳子上，结果凳子不稳并从轿厢底与楼层之间的空隙处掉了下去，田某也随着凳子一起掉下去，跌落于底坑地面死亡。

根据电梯现场的故障代码和限速器钢丝绳张紧轮开关动作状态，电梯是由于限速器钢丝绳张紧轮开关动作，安全回路断开而导致在非平层位置故障停梯。由于天气气温的转凉，限速器钢丝绳绳芯收缩，同时电梯使用过程中限速器钢丝绳在张紧轮的重力作用下，限速器钢丝绳会有所伸长，导致限速器张紧轮开关与触发打板间距变小，电梯从6楼启动向下运行过程中，限速器张紧轮开关动作断开安全回路，电梯保护功能启动，停止运行。

田某在等三人被困轿厢后，电梯安全管理员曹某未按康智公司电梯运行管理制度及与电梯维保单位签订的电梯维保合同约定要求等待电梯维保公司救援，而是擅自施救。施救中未按规定方法将轿厢停在特定的施救位置再开门放人，而是采取直接打开层门，扒开轿门的方法救人，导致层门护脚板下沿与层门地坎之间形成一个490mm×1600mm的空隙。同时田某在从电梯出来的过程中，未踩稳辅助设施（凳子），从该空隙坠入井道底坑死亡。

二、现场勘查情况

1．涉事电梯为曳引驱动载货电梯，电梯1楼的层门板上和层门旁的墙壁上均粘贴有一张“载货电梯 禁止载人”的标语。

2．康智公司现场提供了电梯运行管理制度，所提供的《电梯事故与故障的应急措施和救援预案》第（七）款“困人事故的应急处理”描述，困人时要立即通知电梯维保单位，要求相关的维修人员在30分钟之内赶到电梯现场实施救援。

3．现场电梯轿厢停靠在5、6楼的层站之间，轿厢地坎高于5楼层门地坎1340mm，轿厢护脚板下缘距离5楼层门地坎约为490mm，护脚板尺寸为高850mm×1650mm，开门宽度1600mm。

4．电梯机房张贴有“电梯停电或故障困人救援方法”的说明，要求电梯困人时，应由经过专门训练的、持有电梯维修证的维修人员进行救援，救援时应将轿厢停在距离平层位置±250mm内。

5．底坑限速器钢丝绳张紧轮开关为动作状态，是由触发打板触碰到开关导致开关动作,且未见电梯维保单位有调整此开关的维保记录。

三、事故主要原因

（1）电梯安全管理员曹某违章擅自救援。

（2）康智公司电梯安全管理主体责任未落实到位，未有效宣贯执行电梯安全管理制度，没有进行过电梯应急救援演练；

（3）电梯维保单位未按相关安全技术规范要求调整限速器钢丝绳张紧轮开关，导致电梯启动下行过程中开关动作停梯困人；

（4）田某违反康智公司厂规乘坐涉事电梯，且被困电梯后出来时安全意识淡薄，未留意周围安全环境和辅助设施，不慎坠入井道。

四、专家点评：

 康智公司没有采取措施防止人员乘坐不能载人的货梯，缺乏对员工开展电梯安全方面的法律法规和安全使用知识方面的教育培训，没有按照《特种设备安全法》规定开展电梯应急救援演练工作，依法履行好相关的安全主体责任。电梯安全管理员曹某在发生人员被困电梯的情况下不按照《广东省电梯使用安全条例》第九条第（十）“发生乘客被困故障时，立即通知电梯维护保养单位，配合电梯维护保养单位实施救援。”有关规定违规实施救援。电梯维保公司没有严格按照相关法律法规和安全技术规范要求履行好维保职责，配合电梯使用管理人建立完善电梯应急救援制度并开展应急救援演练，类似这样的事故在国内多次发生，事故教训十分深刻，值得警惕。

 

 

案例三

东莞某公司“8.29”电梯挤压事故

    一、事故经过

    2012年8月29日上午11时30分左右，东莞市某公司电梯司机李某（死者）操作的5号电梯发生故障，故障为轿门联动钢丝绳断裂，导致电梯在一楼平台开门后不能自动关闭，电梯不能正常运行。李某随即通过公司向电梯维保公司报障。电梯维保公司通知负责该厂维保的人员刘某到现场处理，由于刘某在其他项目做电梯例行保养，就通知其另一位同事吕某去现场处理。

当天下午1时30分左右，吕某到场，与李某一起来到事故电梯一楼卸货平台处，此时电梯处于一楼卸货平台的平层位置，电梯的轿门和层门均处于打开状态。为了方便吕某对电梯轿门联动钢丝绳进行维修，李某通过轿厢内的安全窗爬到轿顶，操作轿顶的检修装置将轿厢向下运行至吕某方便维修位置，并协助吕某维修电梯。为了使电梯既能够运行，又能方便观察到轿厢所处位置（即打开门能检修运行），李某在轿顶上用短接线将接线箱内的安全回路接线端口短接起来。吕某把轿门已损坏的钢丝绳拆卸出来后关闭轿门，准备回去拿新的钢丝绳过来更换。此时李某把轿顶检修装置复位到正常状态（此时轿顶短接安全回路的短接线未拆除），走到门边，坐在轿门门头上，头伸出厅门外，准备从轿顶跳到一楼平台。由于检修装置复位到正常，安全回路短接线未拆除，电梯自检后自动向上运行，李某的头和脚没能来得及往回缩，被夹在轿厢门头和厅门之间，李某被电梯挤压致死亡。

    二、专家点评：

     1. 维修人员违反安全操作规程短接安全回路短接线且未拆除；

     2. 没有遵守上下轿顶的安全作业规程（需要足够的安全空间和反应时间）。

 

案例四

 珠海市“5·10”杂物电梯挤压事故

    一、事故经过

     2012年5月10日9点8分左右，电梯维保工黄某未落实现场安全防护措施，如未戴安全帽、未挂维修标识牌等。违章操作，进入井道和底坑作业时未把电梯由正常转换为检修状态，电动运行轿厢时未使用检修操作盒，由于电梯正常电动下行时，导致轿厢挤压底坑内作业的黄某死亡是事故的直接原因和主要原因。维保单位对于维修保养人力配置不足，在事故当天进行杂物电梯急修时，出现单人作业情况也是造成事故的主要原因之一。

    二、 专家点评

      1.未落实现场安全防护措施，如未戴安全帽、未挂维修标识牌；

      2.违章操作，进入井道和底坑作业时未把电梯由正常转换为检修状态；

      3.没有遵守底坑安全作业规程（需要足够的安全空间和反应时间）；

      4.缺乏对可能存在危险的预判和防范措施，缺乏安全知识和专业技能；

      5.单人作业情况，违反《广东省电梯使用安全条例》第十五条第（二）规定实施维保作业时不少于2人，并做好自身安全防护的有关规定要求；

      6.使用单位对电梯维保工作缺乏监督，对违法违规行为没有纠正，安全主体责任不落实。

 

 案例五

 深圳某电梯公司“9.12”机械伤害死亡事故

     一、事故经过

      2012年9月12日9时30分左右，电梯公司驻某处维修小组邓某和袁某先后到位于龙岗街道龙河路东方国际茶都1号进行电梯维修，邓某先到维修现场，维修现场未设置维修告示，在初步判定电梯门机皮带存在问题后，邓某关闭一楼层门上到机房进行盘车，袁某随后到达维修现场一楼处进入了轿厢检查，此时邓某在机房松开电梯抱闸，电梯轿厢发生溜梯向上滑动，袁某被轿厢及一楼层门门楣处挤压受伤，送院经抢救无效死亡。

     二、 专家点评

      1.维修工作的任务分配和现场维修人员的协调不当；

      2.电梯使用及电梯维保单位没有按照《广东省电梯使用安全条例》第九条第（九）及第十五条第（三）规定在维保现场设置停用、警示标志，围蔽作业；

      3.没有按照制动器松闸的操作规程作业；

      4.没有遵守上轿顶的安全作业规程（需要足够的安全空间和反应时间）。

  案例六

  广州某大型超市货梯坠落事故

    一、事件经过

      2011年12月3日上午，位于广州市中山七路的某大型超市发生了一起载货电梯更换钢丝绳过程中轿厢坠落事故，造成2人重伤、1人轻伤。

    二、 专家点评

      1.钢丝绳挤入反绳轮和对重联接板之间，造成对重反绳轮脱落，导致对重、轿厢坠落。（2：1悬挂方式中，对重反绳轮脱落是一种严重的安全隐患。）

      2.施工方案编制：电梯维修施工方案编制不具体，未根据项目实际情况进行风险辨识和技术交底；

      3.施工现场管理：安全管理负责人作业当天迟到，未认真履行安全监督管理职责。

  

案例七

深圳市某小区“8·12”电梯轿厢冲顶困人事故

     一、事故经过

       据调查， 2016年6月22日，某物业管理公司为电梯办理了事故电梯停用申报手续。事故电梯最后一次检验该梯时间为2016年8月9日，检验结论为不合格。但该小区管理处主任在明知事故电梯未经检验合格且已申报停用的情况下，于2016年8月10日早上指使维保公司人员开启了事故电梯，并一直使用直至事故发生。

      2016年8月12日中午11点30分许，小区住户贺某独自乘坐该小区B栋事故电梯时，电梯突然发生故障，异常加速上行，最终轿厢撞击电梯井道顶部，导致其受伤且被困电梯轿厢内。电梯维保单位救援人员于11点35分左右赶到事故现场，看到事故电梯轿厢底部与厅门门头距离约10cm，轿厢门已部分打开，厅门打开5cm左右，用三角钥匙无法打开厅门，且用慢车检修模式无法控制电梯下行。随后，公安、消防、医护人员赶来救援，消防人员试图打开电梯厅门，但也无法打开。由于电梯轿厢冲顶速度过快，轿厢冲到了顶楼厅门上面的顶层空间，造成救援困难。维保单位救援人员借调来手拉葫芦，先用葫芦往上吊轿厢，松开安全钳，后通过慢车检修模式操控电梯轿厢下行，直到事故电梯轿厢底部与顶楼地面距离30cm位置，14点15分，维保单位救援人员配合消防、医护人员救出贺某，经送院救治诊断，其左腿股骨颈骨折。

      二、专家点评

      （一）事故直接原因

        1、人的不安全行为：该小区物业管理处主任在明知事故电梯未经检验合格且已申报停 用的情况下，指使电梯维保公司人员开启事故电梯使用，维保人员接受其指示，违规开启了事故电梯，且一直使用直至事故电梯轿厢冲顶，导致贺某受伤并被困电梯轿厢。

        2、物的不安全状态：经查，事故直接原因是事故电梯制动器的专用抱闸电源盒出现故障，使得制动器线圈一直处于过压工作状态，导致线圈电气过度发热，改变了制动器铁芯与壳体间原有的运动条件，铁芯卡阻导致制动功能失效，不能实现电梯控制系统指令的制动功能。

     （二）事故间接原因

       1．物业管理公司在电梯日常安全管理制度落实上存在问题：

       （1）未履行应有的责任义务，未对员工进行足够的安全和法规培训，小区物业管理处主任安全意识淡薄；

       （2）电梯安全使用管理制度落实不到位，公司管理层对小区电梯安全管控措施不力。

       2．公司维保公司在电梯日常维保和应急救援过程中存在问题：

       （1）未履行应有的责任义务，未对员工进行足够的安全教育，维保人员安全意识淡薄；

       （2）应急救援知识及演练不足，应急救援人员临场救援措施不力，导致伤者被困电梯轿厢超过2小时；

       （3）电梯日常维护保养制度落实不到位。

 

案例八

茂名市“4.28”电梯事故

2017年4月28日上午10时左右，茂名市某小区发生一起电梯维保致人死亡事故，造成1人死亡。事发当天上午，广东某电梯有限公司安装组组长陈某贵和陈某清计划对等待验收的荔晶新城10栋两台电梯（东梯、西梯）进行卫生清洁，上午7：30分，陈某贵和陈某清搞西梯的卫生，大约8：20分搞完西梯的卫生就马上开始搞东梯的卫生，一开始，两人一起从30楼进入电梯轿顶在检修状态下开慢车从30层一直往下搞各楼层门门头部位的卫生，9：15分左右，基本搞完东梯的卫生，两人在负一楼位置从轿顶走出来，进入轿厢准备收拾工具下班，在两人刚进入轿厢时陈某清突然想起还有负二楼层门门头位置的卫生忘记搞了，于是陈某清又从轿厢走了出来，让陈某贵开电梯下负二楼方便他进入轿顶，当电梯到达负二楼后，一开始陈某贵用身体挡住电梯门不让其关闭，以防止电梯运行。9：20分左右，陈某清用电梯专用三角钥匙打开负一楼的电梯层门进入轿顶，（按照操作规程，如果进入轿顶前手能够接触到急停开关，在进入轿顶前必须首先要按下急停开关，再进入；如果在进入前不能按下急停开关，在进入轿顶的第一时间要首先按下急停开关并同时将“正常/检修”开关转换成“检修”状态），当时，轿厢顶面距离负一楼厅门地坎低0.9米，轿顶检修控制装置在轿顶大梁底下，陈某清在进入轿顶前厅门外用手是无法接触到急停按钮的，进入轿顶后他也没有第一时间按下急停按钮和按下“正常/检修”开关转换成“检修”状态就直接开始搞负二楼门头处的卫生，同时通知在轿厢内的陈某贵：“我已经上到轿顶并开始搞卫生了，你在轿厢内收拾工具准备下班吧”，听到这话后，陈某贵就离开电梯门准备在轿厢内收拾工具，陈某贵一离开电梯门，电梯门就自动关上了，在门关上的瞬间，电梯突然向上运行，致使在轿厢顶作业的陈某清被挤压重伤，送医院抢救无效死亡。

事故原因分析

电梯维保人员陈某清严重违反维修操作规程，在进入电梯轿顶作业未按急停开关，也按转换“正常/检修”开关转换成“检修”状态就进行维保作业，造成在过程中因电梯接到呼梯信号后突然运行致使正在作业的电梯维保人员陈某清受挤压死亡。

 

案例九

中山市“7.1”电梯事故

2017年7月1日9时39分左右，中山市某电梯公司2名电梯维保人员在中山市某医院儿科大楼13号电梯8楼进行故障维修时，一名近4岁的男童在无人看管的情况下自行走向电梯维修过程中被意外打开的7楼电梯层门梯口，约10：30，男童被发现掉在该电梯负一层电梯井，下午15：10，坠落儿童终因抢救无效宣告死亡。

事故原因分析

一是调查监控记录发现，医院（或其他）工作人员在搬运作业时，货物或搬运车经常撞击轿门及安全触板，导致安全触板变形移位，向外凸出轿门地坎17mm，而轿门地坎与7楼层门的门滚轮的间隙只有3mm，导致安全触板与层门滚轮的啮合深度可达14mm，因此，轿厢在非平层区域打开轿门时，安全触板可接触下一层门锁滚轮并带动层门打开。这一隐患，维保单位的维保人员在日常维护保养时没有在日常维护保养中发现并修复，留下事故隐患，造成维修过程中电梯从8楼往下走梯时意外打开7楼电梯层门，电梯日常维保未及时发现并消除隐患是导致事故发生的重要原因之一。

二是电梯维保人员只在1楼和8楼工作层设置围蔽和警示标志，没有预料到维修过程中电梯从8楼下行7楼层门有可能被意外打开的风险在7楼设置安全可靠的围蔽和警示标志，导致男孩在7楼的电梯层门口踏空跌落井道底坑。

三是死者家属未对未成年人进行有效监护，导致小孩独自跑至正在维修的7楼电梯层门口玩耍时发生意外。

四是电梯使用管理人没有认真履行《广东省电梯使用安全条例》第九条规定的其安全管理首负责任，对电梯维保过程不安全行为进行有效监督。

 

案例十

珠海市“7.10”扶梯事故

2017年7月10日下午，广东某电梯有限公司电梯维修人员周某才、莫某在珠海某百货广场有限公司维修1#自动扶梯，该电梯维保公司维保部经理曾某和维修组长甘某现场技术指导和监督。17时左右，周某才、莫某更换完扶手带托轮和压带轮后，周某才拿出随身携带的一串钥匙，取出其中的扶梯启动钥匙插入扶梯左上端钥匙孔内，转动钥匙使扶梯向上运行进行第一次扶手带驱动力检测，发现扶手带托轮和压带轮驱动力不足，需要调试，他就按下紧急停止按钮使扶梯停下来，自己站在扶梯梯级中间梯级横杆上（检修需要，该横杆上对应的梯级被拆除）对扶手带托轮和压带轮的压力进行调整，但钥匙没有拔下来。

调整完成后，周某才离开梯级，甘某转动钥匙使扶梯向上运行进行第二次扶手带驱动力检测，发现扶手带托轮和压带轮驱动力还是不足，需要再次调试，遂按下紧急停止按钮使扶梯停下来，也一样没有拔出钥匙。

17点12分，周某才站在第三个扶梯梯级中间梯级横杆上对扶手带托轮和压带轮的压力再次进行调整。这时，在扶梯上端的甘某弯腰下蹲拉提左脚袜子时，左脚鞋后跟误碰一直插在扶梯左上端钥匙孔内的钥匙而启动开关，造成扶梯突然启动向上运行，致使周有才左大腿和胯部落入第三个扶梯梯级中间梯级空间内，被扶梯向上推送至上平台踏板处，导致挤压受伤。后被送往广东省中医院珠海医院救治，当晚23时死亡。

事故原因分析

一是自动扶梯维修过程中维修人员没有将扶梯“正常/检修”开关转换成“检修”状态维修作业，当维修人员在维修调整扶手带和压带轮时，因意外触发使自动扶梯运行导致事故。

二是电梯维保单位对维保人员日常的安全培训流于形式，走马观花。电梯维保单位及派出的监督人员未按照《电梯维护保养规则》（TSGT5002-2017）第五条第（二）规定落实安全防护措施，保证施工安全。电梯维保单位派出的监督人员没有按照《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）第五条第（二）规定落实案例防护措施，保证施工安全，认真履行监督职责，维保人员安全意识淡薄，严重违反操作规范。

三是电梯使用管理人没有认真履行《广东省电梯使用安全条例》第九条规定的其安全管理首负责任，其电梯安全员对维保工作现场的安全监督流于形式。

专家对上述3宗典型电梯维保事故的点评

（一）维保电梯时必须将电梯转入“检修”状态，在电梯“检修”状态将电梯开到合适的检修位置后，在开始检修前必须按下急停开关。只要按照电梯安全操作规程进行电梯维保作业，电梯安装维保的事故大都可以避免的。

（二）现场维保人员是否按安全规章操作是确保安全的关键，电梯维保单位应加强对电梯维保人员安全操作规程及典型事故案例的培训、教育，收集典型的电梯安装维保事故案例，放进安装维保人员的微信群，让每个电梯安装维修人员都能通过微信群众及时掌握事故规律，加强防范，并定期对维保人员的作业情况进行抽查、考核，微信群甚至可以延伸到使用管理人，让他们掌握相关情况更好地监督电梯安装维保工作。

（三）电梯使用管理单位应按照《广东省电梯使用案例条例》第九条规定切实落实电梯安全管理首负责任，配备好电梯安全管理员并依规对电梯安装维保作业现场监督。

（四）各地质监部门加强对电梯维保的现场监察，打击严重违法违规行为。