大型游乐设施事故案例选编
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前言
近年来，发生在大型游乐设施使用过程中的惨痛事故也为数不少。殷鉴不远，如若我们不以此为戒，只会让血的教训再次在我们身上重演。看着那些因酿成事故而造成残缺不全的家庭，再看那些因失去亲人而悲痛欲绝的妻儿老小，我们的心不能不为之震撼！从他人的不幸中吸取教训，从思想上重视安全，从行动上落实安全，让安全成为习惯，是对自己、对家人最好的爱和最大的担当！
我们整理了近年来发生的大型游乐设施典型事故案例，希望大家以典型事故案例为警戒，举一反三，加强教育和宣传，防范类似事故发生。
案例一
佛山某娱乐中心“2∙8”游乐设施事故案例
一、事件回顾
2016年2月8日14时20分左右，杨某与其家属乘坐由操作人员高某操作的佛山乐园“果虫滑车”游乐设施，死者乘坐位置为该设施第二舱第一排左侧，在运行前系上了安全带，14时22分许，该设施运行至最低位弯道时，杨某从“果虫滑车”上坠落。发现乘客坠落后，高某采取紧急措施，将“果虫滑车”停下。当天17时，杨某经佛山市第二人民医院经抢救无效死亡。
一、事故原因
经事故调查组严密调查排查、现场试验结合技术分析，排除因设备异常、安全带断裂等设备因素，查明原因是受害者在乘坐“果虫滑车”过程中，因承受不了运动变化的刺激，产生了一些无意识的动作使安全带意外打开，并且无法及时握紧扶手或者没握扶手。受害者失去了安全装置的保护和限制，在第5个转弯处因离心力作用甩出车外坠落。
直接原因和主要原因：系在受害者身上的安全带意外打开，且受害者未能握紧扶手或者没握扶手等情况综合导致坠落事故。
间接原因和次要原因：受害者及其家属、操作人员没有遵守乘客须知，均未能阻止老人乘坐设备。
案例二
浙江温州某游乐公司“狂呼”大型游乐设施事故案例
一、事件回顾
2015年5月1日11时50分，浙江温州平阳县某游乐公司使用的一台名为“狂呼”的游乐设施发生意外事故。有一名游客坐上设备下侧座舱后，现场操作人员尚未完成对该游客系上安全带，扣好安全杆操作时，设备自行启动，该名游客被带到空中后坠落。接着，上侧座舱转到站台将三名准备进仓的游客撞离站台摔至地面。事故发生后四名游客立即被送往医院进行抢救，其中两名游客经抢救无效死亡，另外两名游客受轻伤在医院观察治疗。
二、事故原因
1．直接原因：事故设备狂呼制动器失灵，且上下客时回转臂与立柱中心不重合，致使回转臂自行转动，是导致本次事故的直接原因。
2．间接原因
（1）该游乐设施制造公司未制定狂呼设备的安装、调试作业指导书，现场安装、调试不规范。
（2）事故设备狂呼的制动器弹簧架刻度线未标注。
（3）该游乐设施制造公司随机提供给该游乐场公司的原使用说明书（版 本V2.2)中制动器的调整方法不详细，未制定制动力矩的试验方法，日检查内容不完善，在使用说明书进行重大变更后， 采用快递的方式邮寄给该游乐公司，不重视对该游乐公司的培训指导，且未对事故设备狂呼重新进行调试。
（4）该游乐公司安全运营管理技术不熟练，安全防范意识薄弱，操作人员操作不规范。
3．主要原因：根据事故调查组技术组专家的鉴定意见和事故调查组的调查分析，该游乐设施制造公司内部管理混乱、安全责任和安全管理措施缺失，且该游乐公司操作人员在设备回转臂未垂直停放时在未调整到位的情况下就进行上下客作业。
4．次要原因：该游乐公司安全管理制度、岗位责任制落实不到位，对员工的安全教育培训不到位，对事故设备狂呼的维护保养不到位，对狂呼设备的新版使用说明书（版本V2.4）未及时宣贯、落实。
制动器失效，制动力不足
案例三
重庆市某公园“2·3”遨游太空大型游乐设施
伤害事故案例
一、事件回顾
2017年2月3日14时17分，重庆市某公园大型游乐设施遨游太空在运行过程中，一乘坐者从座舱内甩出，撞击游乐设施安全栅栏后，掉落在平台受伤，经医院抢救无效死亡，该事故造成1人死亡，直接经济损失120万元。
二、直接原因
经重庆市特种设备检测院技术鉴定确认，此次事故的直接原因是游乐场操作人员未按规范操作；乘坐者就坐后，压肩护胸安全压杠未推到位、没有压实；肩式安全带未系紧；腰部安全带未系。
三、间接原因
间接原因为管理上的缺陷，主要表现：
（1）现场安全管理不到位；（经查：无安全管理人员）
（2）对操作人员安全教育培训不到位；（经查：无安全教育培训相关资料）
（3）相关行业监督管理不到位，未及时检查消除安全隐患（经查：该游乐场所运行3年来未按要求设置特种设备安全管理机构或配备专职特种设备安全管理人员。）
案例四
江苏省某“5·18”游乐场所伤害事故案例
一、事件回顾
2014年5月18日上午10时40分许，死者张某和白某在张某姑姑的带领下来到牛某经营的某游乐场，张某和白某在售票处付给牛某30元钱（现场未取得海盗船门票）后，坐到了海盗船上，当时张某坐在海盗船东头船尾北侧。两个女孩坐下后，操作员牛某在既没有向乘客交代注意事项，也未检查安全压杠的情况下，就进入操作室启动海盗船。设备运行了几分钟后，计时铃声响起，牛某按下停机按钮，并启动了制动装置。在设备未停稳的状态下，张某从座位上站起，因海盗船的摆动造成张某脚下失稳，摔倒在海盗船和站台中间的空隙中，这时回摆的海盗船东北侧船尾挤压其头部，造成其当场死亡。
二、直接原因
根据现场勘查情况、对有关人员的调查以及设备事故技术鉴定报告综合分析认为，海盗船安全压杠失效，不能有效约束乘客的不安全行为，导致乘客张某被运动中的海盗船甩落，挤压头部当场死亡。
三、间接原因
某市科技文化广场游乐场经营者牛某未按国家法律、法规和安全技术规范要求，认真执行游乐设施的日常检查、维修和隐患排查制度，在制动装置效力减弱和安全压杠失效的情况下未进行检修整改，带病作业。操作员牛某在海盗船运行前未检查乘客的安全压杠，也未向乘客交代注意事项，未履行好对乘客的安全监护职责，最终导致事故的发生。
案例五
贵州贵阳市某公园“摩天环车”大臂折断事故
一、事件回顾
2013年3月22日11时15分，贵州省贵阳市某公园游乐场，摩天环车游乐项目。设备刚启动不久，连接座舱的大臂突然折断，所幸大臂折断处并未完全分离，游客李某的脸颊当即撞在大臂上，座舱最后悬停在空中。事发后，公园管理处工人员很快赶到现场，在被困1小时后，3名游客被全部解救下来。经送医检查，游客除李某面部挫伤、右眼眶骨折外，其余人员并无大恙。
二、事故原因
根据事发后的现场照片可判断出导致臂架折断的直接原因是局部失稳，而根本原因是设备的臂架结构先天就存在问题。当然，从开始出现问题，再逐步发展到有一定危险性的阶段，是有一个演变过程的，如果在日常检查中认真观察、定期维护保养细心到位的话，问题和隐患还是能够被提前发现的。因此，公司方对设备的日常管理、安全检查不力，实际经营者的维护保养能力不足，也是导致此次事故的重要因素。
案例六
2010年事故
一、事故概况
2010年10月25日长鹿农庄阿拉伯飞毯设备事故图片，当时中心轴焊接部位断裂，大臂失控，造成设备倒塌，未报人员伤亡情况
飞毯的机构运动型式为绕水平轴往复运动，通过平行四边形机构，利用惯性积累的能量时而上升，时而急速下降，实现交替而至的失重感，在许多游乐场又称“阿拉伯飞毯”。
二、事故原因分析（与2006年大同事故类似）
事故的直接原因是设备一条旋转大臂的中心轴断裂，焊接质量和焊接工艺问题，在长时间交变应力的作用下，轴肩根部发生疲劳，局部产生裂纹。由于此轴在设备内部、不易拆卸，所以业主无法及时检测到裂纹产生，导致裂面不断扩展，直至中心轴无法承受载荷，发生完全焊缝断裂。
案例七
2012年事故
石家庄植物园一正在运行过山车断裂(组图)
事故发生后，工作人员立即采取措施将游客安全地带到地面，并向游客贴出故障通知。游乐园负责人称：“这辆过山车在4月24日刚刚检修过，车头和车体连接处的钢丝扣可能是由于负重较大突然断开。”
案例八
2015年事故二
河南游乐设施“太空飞碟”出故障19人被甩出
案例九
2016年事故二
2016年2月22日下午1时23分，河南三门峡市渑池县仰韶广场游乐设施-“360度大旋转”发生坠落事故，致一人死亡。据了解，该事故原因是该男子所坐位置的安全带突然断裂所致，而该男子坠下后已当场死亡。
现场图
目前，游乐场涉事人员已被公安机关控制，设备安全质量由相关部门正在勘查鉴定，事件原因正在调查中。
案例十
2017年事故二
2017年5月9日， 山西迎泽公园一名叫“惊呼狂叫”游乐设施发生大臂断裂，有4名游客被困在高约15米的空中，所幸乘客没有生命危险。
案例十一
2018年事故
许昌市西湖公园“4.21”一般大型
游乐设施坠落事故调查报告
2018年4月21日15时20分许,许昌市西湖公园大型游乐设施“飞鹰”在运行过程中，发生一起坠落事故,造成一名乘客坠亡,直接经济损失120万元。
4月22日上午，市政府安委会领导召集市质监局、市安监局、市住建局、魏都区政府、许昌市公安局魏都区分局等单位负责同志，传达市领导批示指示精神，听取事故初步调查情况汇报。根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关规定，决定由市质监局牵头，成立许昌市西湖公园“4.21”一般大型游乐设施坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），下设技术组、管理组、综合组和责任追究组，邀请中国特种设备检测研究院和河南省特种设备安全检测研究院有关专家参与事故调查。
二、事故发生单位及设备概况
（一）事故运营使用单位及场地提供单位概况
“飞鹰”设备系朱云霞、朱军锋、郑国强、马利平、张志勇、时艳伟6人共同出资购买、运营，由朱云霞（女、身份证号：410223197908243541）于2017年10月1日与许昌市公园管理处签订场地租赁协议，租赁面积135平方米，期限1年，租金51051元。
场地提供单位许昌市公园管理处，是隶属于许昌市住房和城乡建设局管理的正科级财政差额补贴公益性事业单位。法人代表：马红亮；事业编制：80人；现有职工：76人。
（二）游乐项目概况
游乐设备名称：飞鹰（观览车类）；型号：FY-16；设备编号：2016-06；额定乘员：16人；静止高度：16.5m;运行速度:50km/h;由西安凯得宝机电一体化科技有限公司设计、制造并安装，该公司拥有相关资质且在有效期内。该设备于2016年11月23日办理安装告知，2017年1月24日河南省特种设备安全检测研究院验收检验合格并投入运营，2017年9月12日河南省特种设备安全检测研究院定期检验合格，该设备未在许昌市质量技术监督部门办理使用登记。
三、事故发生过程及应急救援情况
（一）事故发生经过
2018年4月21日15时20分许,死者刘少清在战友王雨龙的陪同下来到许昌市魏都区西湖公园游乐场，刘少清用手机电子支付给“飞鹰”售票人员马利平25元后，坐在该设备北端面朝西第一个舱位里。马利平负责该舱位安全压杠的压下和裆部安全带的系紧，腰部安全带未系。随后朱军锋启动该设备，在设备向后（由西向东）摆动时，由于惯性作用，刘少清身体推开安全压杠，使裆部安全带在锁头缝合处撕开，从其端部的锁扣中抽出，失去安全保护作用，致使刘少清甩落在“飞鹰”西北侧护栏上后，又跌落至水泥地面上，头部触地。事发后西湖公园立即启动应急救援预案，刘少清经许昌市人民医院抢救无效，于2018年4月21日16时30分宣布死亡。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况：事故造成刘少清1人死亡。
2.直接经济损失情况：许昌市西湖公园大型游乐设施“飞鹰”经营者朱云霞等6人共同一次性赔偿死者家属各项费用共计120万元。
五、事故原因及性质
（一） 事故发生的原因
1.事故的直接原因
根据现场勘查情况、相关部门及调查组对有关人员的调查情况以及许昌市西湖公园“4.21”一般大型游乐设施坠落事故技术报告，综合分析认为“事故舱位安全压杠未锁紧到位，腰部安全带未按要求束缚乘客，裆部安全带从锁头中抽脱”是导致乘客刘少清从舱位中甩落，头部触地死亡的直接原因。
2.事故的间接原因
（1）“飞鹰”游乐设施运营使用单位本应按照《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条、第三十四条、第三十六条、第三十九条、第四十二条、第四十三条等规定严格履行安全主体责任，及时办理使用登记；建立安全管理制度，制定操作规程；设置特种设备安全管理机构或者配备专职的特种设备安全管理人员；对使用的特种设备进行经常性维护保养和定期检查，并作出记录;设备出现故障应对其进行全面检查，及时消除安全隐患；应严格将使用说明书中要求的安全使用说明、安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置。但该运营使用单位安全意识淡薄，设备未办理使用登记；未建立安全管理制度，未制定操作规程；未配备专职安全管理人员；未能有效地做好运营前的运行检查、日常检查及故障排除；未能有效对乘客进行安全注意事项提醒。致使事发时，现场作业人员允许体重严重超标的游客乘坐（飞鹰设备使用说明书第六项乘客须知第四条及第五条明确规定，谢绝超过75公斤的游客乘坐以及严禁一米二以下或9岁以下儿童乘坐）；未对安全压杠和安全带的锁紧状态进行有效确认；未及时发现排除事故舱位验证锁销伸出状态的微动开关失效，裆部安全带锁头中间起自锁作用的钢制横条缺失；擅自缝合裆部安全带；未按使用说明书建议的1年时间间隔更换安全带；最终导致事故的发生。
（2）场地提供单位许昌市公园管理处本应按照《大型游乐设施安全监察规定》第三十四条第二款的规定，认真履行日常安全监管职责，核实大型游乐设施运营使用单位是否满足相关法律法规及《大型游乐设施安全监察规定》要求的运营使用条件，加强对游乐设施运营使用单位的监督管理，但公园管理处日常安全监管不到位。未发现乘客须知和安全警示牌中未对身高体重等禁忌事项进行注明，及未设置身高标尺等安全标志；没有发现“飞鹰”大型游乐设施运营使用单位未向质监部门申请办理使用登记，对事故的发生负有日常监管责任。
（3）特种设备安全监督管理单位许昌市质量技术监督局魏都区分局，虽然在监管工作中对西湖公园内的大型游乐设施进行了检查，并于2018年2月9日对“飞鹰”设备下发了特种设备监察指令书，但未按照《特种设备现场安全监督检查规则》规定的检查项目、检查内容，实施严格的监督检查。未发现乘客须知和安全警示牌中未对身高体重等禁忌事项进行注明，及未设置身高标尺等安全标志，对事故的发生负有行业监管责任。
（二） 事故性质
经事故调查组认定，许昌市西湖公园“4.21”一般大型游乐设施坠落事故是一起生产安全责任事故。
案例十二
2005年事故
上海浦东嘉年华“欧洲之星过山车”维修人员受撞击挤压致亡事故
（一）事故概况
2005年10月14日12时30分，上海市浦东新区陆家嘴浦东南路123号，富来吉娱乐国际有限公司嘉年华，欧洲之星过山车游乐项目（图1）。过山车在正常运营期间，外方某辅助电工（外籍人士）试图进入过山车的运行区域，在第一次被现场管理人员劝阻后不久，还是出现在过山车运行区域，被正在惯性滑行的过山车撞击、挤压，当场死亡。
经现场勘测，撞击该外籍电工的过山车左下部玻璃钢有一段150毫米长裂痕，并有血迹。过山车与中间解救平台之间的金属立柱、立柱横梁有多处撞击痕迹及血迹和撕破的残留肉体。设备其他部位均无明显破坏痕迹。
此次事故的直接原因是该外籍电工进入过山车运行区域，被正在运行的过山车撞击、挤压。间接原因是现场操作人员未能及时发现和制止该外籍电工进入运行区域，同时也暴露了富来吉娱乐国际有限公司存在安全管理方面的问题：①现场安全管理制度存在缺陷，或者安全管理措施落实不力；②设备的日常检查和维护保养在时间安排上存在随意性。
（三）预防同类事故的措施
1. 强化作业人员的责任与安全意识，作业人员必须严格执行操作规程。
2. 对于嘉年华等移动式大型游乐设施，运营单位应配备专门的安全巡查专员并赋予最高的现场管理权限，在设备运行时不断巡视，发现安全隐患立即干预。
3. 对于嘉年华等移动式大型游乐设施，设备的日常检查和维护保养必须要有计划性，每日在开园应完成相关的日常检查工作。
案例十三
2006年事故
2006年4月16日贵州贵阳河滨公园“穿梭时空”游客坠亡事故
（一）事故概况2006年4月16日13时10分左右，贵州省贵阳市河滨公园，穿梭时空游乐项目（1）。孟某与其母乘玩该项目（同乘的还有其他2名游客），该游乐项目的安全员（兼售票员）引导游客孟某和其母亲坐上游乐设施后，在未确认他们俩的安全压杠是否到位、安全带是否系好的情况下，见又有游客准备购票乘坐穿梭时空，便匆匆回到售票处。而操作员却误认为乘客的安全保护装置已完全到位，在打响三遍警铃后，启动设备，造成孟某和其母亲从运转的设备中甩出，孟某被送医院进行抢救，其母亲则当场死亡。
事发后，有关技术人员对设备现场涉及事故的两个座椅（图2）的安全装置进行了检查，确认该座椅安全带、安全压杠和保险插销均工作正常、锁紧有效可靠。
本次事故的直接原因是游客的安全压杠未锁紧、安全带未系好时操作人员贸然启动设备，是一起典型的由于违章操作导致的责任事故。事故背后的深层次原因是：①作为场地提供方的河滨公园管理处的安全管理缺位；②涉事游乐项目经营者的安全意识淡薄。
对于本次事故相关责任方（责任人）的处理情况：①穿梭时空游乐项目的经营业主，被处以行政罚款，并被移送司法机关处理；②该游乐项目的安全员，也被移送司法机关处理；③河滨公园管理处，被处以行政罚款；④河滨公园管理处的各级管理人员，在林业绿化系统内分别被处以通报批评、行政警告等行政处分。
（三）预防同类事故的措施
1. 对于租用公园等场地进行经营大型游乐设施的情况，场地提供方应认真、切实地履行其安全管理义务，强化对承租者的责任与安全意识教育；
2. 站台服务人员与设备操作人员有协作分工的，各自的职责应明确，彼此间的信息传输方法应可靠，必要时应在站台增设启动前准备情况确认装置；
3. 场地提供方应认真审查承租者所经营项目的操作规程是否存在明显疏漏，发现问题应督促其联系制造单位尽快修订。
案例十四
2006年事故
2006年5月7日陕西西安兴庆宫公园“高空揽月”初中学生坠伤事故
（一）事故概况2006年5月7日15时40分许，陕西省西安市兴庆宫公园，高空揽月游乐项目，16岁的彭某①，他在给四名游客固定好压杠并系好安全带后，自己随后也坐了上去。当值的操作人员（无操作人员上岗证）未看到彭某坐上高空揽月，也没有检查乘坐人员的安全防护是否都已经到位，打了预备铃后便启动了设备。当座舱在空中进行翻转时，彭某从距离地面高度8米处被抛出，掷于距离设备7米远的水泥地面上。经送医检查，彭某的右下臂手腕和右脚第4、5趾骨骨折，右股骨颈骨折，下唇部穿通4厘米，面部有多处擦伤。
（①彭某系西安东方中学初三学生，其父亲是“高空揽月”游乐设施操作人员杨某的朋友，当时彭某来到兴庆宫公园为杨某帮忙，彭某当时16岁，作为在校学生，并无操作人员上岗证。）
（二）事故原因分析
本次事故的直接原因是操作人员未按照操作规程的要求严格执行启动前对乘客安全束缚装置的检查程序，是一起典型的责任事故。事故背后的深层次原因是：①作为场地提供方的兴庆宫公园，公园管理方对承租经营户的安全管理存在缺位；②涉事游乐项目经营者的安全意识淡薄，不仅默许未经任何安全教育和职业技能培训的未成年人进行设备运行前的安全防护操作与检查，而且当值的操作人员也是无证人员。
（三）预防同类事故的措施
1. 对于租用公园等场地进行经营大型游乐设施的情况，场地提供方应认真、切实地履行其安全管理义务，强化对承租者的责任与安全意识教育。
2. 场地提供方应经常性检查承租者的安全管理工作，特别是操作人员是否能够严格按照操作规程操作。
3. 当承租经营户的操作人员发生变更时，场地提供方应核查新人是否符合相关法律法规和安全技术规范的要求（经过相关的专项培训），切实做到持证上岗。
案例十五
2006年事故
2006年6月23日上海锦江乐园“步步惊魂”碰撞事故
（一）事故概况2006年6月23日14时35分左右，上海锦江乐园，步步惊魂游乐项目，游客李某与妻子在一起乘玩该项目。操作人员按规定要求，请游客乘坐车辆，并要求游客双腿伸直，双手抓紧扶手，然后启动按钮，车辆进入景区，按轨道线路游历景观。当游客下车后，李某自述自己受伤，要求去医院治疗。后经医院检查诊断：游客李某左锁骨骨折。
步步惊魂游乐项目又称“鬼屋”（图1)，游客乘坐车辆，车辆在轨道上沿设定路线行进，进入黑暗的室内，体验各种人造的鬼幻场景。由于屋内并无电视监控装置，在缺乏第一手资料的情况下，经多次勘察后，调查人员认为导致游客受伤的原因可能有：①车辆沿途部分场景与车辆间距偏小，包括木筒景物距车辆距离为15厘米，海绵防护墙为20厘米；②车辆底板为铝合金花纹板，当双腿伸直后，脚下无脚踏板，双脚不能用力固定，在惯性作用下，仅靠双手拉扶手，人的重心偏移后，身体坐姿易发生变化；③车辆经刹车减速后，产生的惯性力仍比较大，转弯时人有时候可能碰擦海绵防护墙。最终分析结论为：该受伤游客是在惯性力作用下坐姿发生变化，与某处相碰擦造成了事故。
（三）预防同类事故的措施：
1. 改进和完善相关安全措施，加装脚踏板，转弯段增设车辆降速装置等，同时增加发车间距。
2. 操作人员进一步提高服务质量，督促游客按规定坐姿乘坐车辆，并强调在中途不得解开安全带，不得将腿脚伸到车辆外。
案例十六
2006年事故
2006年6月24日重庆市游乐园“星际飞车”平衡臂断裂致游客死亡事故
（一）事故概况2006年6月24日14时11分，重庆市游乐园，星际飞车游乐项目，设备在运行过程中平衡臂断裂（图1）（照片下侧中部偏右处为事发后掉落到地面的平衡块），造成1名游客死亡，2名游客重伤。
对断裂平衡臂的断口分析后，可还原出其断裂过程：平衡臂近中心轴处焊接部位锈蚀裂缝在设备运行中逐步扩展，槽钢部分截面退出工作，杆件截面的内力重分布使矩形钢管承担了更多的荷截，随着设备的继续使用，裂缝慢慢扩展到矩形钢管截面的二分之一，不能满足使用要求，发生疲劳破坏，槽钢和矩形钢管同时断裂，事故发生。
进一步调查发现，该游乐项目的联营者在维护保养中已发现了锈蚀裂纹，但在补焊后并未报相关检测机构进行焊补质量检测，继续使用带病设备；在年度检验中，该游乐项目的联营者也未与检验机构派到现场的检验人员进行充分沟通，检验人员未能发现隐患；与此同时，对断裂槽钢进行材质分析后，也得出了该槽钢硅含量超标的结果。因此，下列间接原因也是导致该事故的重要因素：①运营使用单位对设备的日常管理、维护保养、安全检查不力，实际经营人员为追求经济利益，置基本的、常识性的安全原则于不顾，逃避国家法律法规和相关安全技术规范的监管；②设备存在先天缺陷；③检验机构定期检验的现场工作不细致，未严格遵照相关安全技术规范的要求从严检验。
事故结论最终确定为：该事故是一起因槽钢焊接锈蚀，其槽钢裂缝慢慢扩展，加之材质硅含量超标，设备自身质量存在潜在安全隐患，投入运行后带病运行，安全管理制度落实不到位等原因导致的生产安全责任事故。其实，仔细分析事故设备的结构后不难发现，该设备受力构件的设计存在明显问题，焊缝布局也很不合理，设备本身的问题不仅仅在于槽钢材质。
相关责任人的处理情况：①重庆市游乐园主要负责人，被处以行政罚款；②涉事游乐项目的联营者，被处以行政罚款，并被取消从业资质（5年内不得从事游乐设施经营）；③相关检验机构，由国家质检总局根据有关规定追究相关责任。
（三）预防同类事故的措施
1. 对于租用公园等场地进行经营大型游乐设施的情况，场地提供方应认真、切实地履行其安全管理义务，强化对承租者的责任与安全意识教育；
2. 制造厂家对所有在用设备进行封存，对现有设计文件进行改进设计，重新提交设计文件（变更设计）审查后，对封存的在用设备进行召回处理；
3. 监管机构在未来修订相关安全技术规范和标准、设计文件审查规范时，应强化结构设计（同时提高对制造厂家的工艺能力门槛要求）本身的合理性，某些重要的受交变应力部位应尽可能避开焊缝，而不是片面强调定期检验时对焊缝裂纹的无损检测要求。
案例十七
2006年事故
2006年10月15日山西大同“飞毯”中心销轴断裂事故
（一）事故概况2006年10月15日下午，山西省大同市大同公园，飞毯游乐项目。该设备在运行期间，操作人员听到有异常声响，立即停止设备运行，疏导乘客至安全地带；随后空载运行设备，在空载运转过程中，设备左后部旋转大臂的中心轴发生断裂，导致大臂失控，砸向左侧护拦（图1）（该照片右下侧为事发后掉落到地面的大臂平衡块），未造成人员伤亡。
（二）事故原因分析
事故的直接原因是设备左后部旋转大臂的中心轴断裂。对此断轴的断面进行分析，发现该断轴在出厂时，未按标准进行轴肩倒圆角的加工，在长时间交变应力的作用下，轴肩根部发生疲劳，局部产生裂纹。由于此轴在设备内部、不易拆卸，所以业主无法及时检测到裂纹产生，导致裂面不断扩展，直至中心轴无法承受载荷，发生完全断裂。
据了解，事发设备自1999年投入使用以来，其主要轴类零部件从未进行过更换，而该设备的使用说明书中已注明设备的使用期限为5年，零部件使用寿命为3年，该设备已明显超出制造厂规定的使用年限。不过，从严格意义上来说，使用说明书规定的使用年限应该设有前提，例如会随时间、气候环境影响的部件应设有相关环境要求，而对于主轴等主要受疲劳载荷影响的重要零部件，则应设有载荷状况与使用频繁度等条件。
（三）预防同类事故的措施
1. 对于承受交变载荷的重要轴类零件，轴肩的过渡圆角必须按相关标准设计，制造厂家应有相关的加工工艺来保证过渡圆角的正确加工。
2. 对于不易拆卸且承受交变载荷的重要轴类零件，制造厂家必须按照无限寿命设计。
3. 制造厂家应合理确定重要零部件的使用寿命，对于承受主要交变循环载荷的重要轴类零部件，宜规定其最低等效循环次数，并设置计时或计数装置。
案例十八
2007年事故
2007年2月22日重庆沙坝公园“探空梭”工作人员坠亡事故
2007年2月22日16时30分，重庆市沙坪坝区沙坪公园，探空梭游乐项目（见图1），服务人员朱某负责在站台检查设备及乘客情况，在已经示意操作室的操作人员启动机器后，他发现一名乘客的安全带未系好，就准备帮助捆绑，但此时探空梭已启动，情急之下朱某单手抓住探空梭的压杠，随探空梭上升，操作人员发现后紧急停机，但朱某还是从5米高空坠落死亡。
此次事故的直接原因是站台服务人员朱某在发现有乘客的安全带未系好的情况下，未及时通知操作室人员紧急中止启动，而是擅自直接跑回去为游客系安全带，以致自己被探空梭带离地面后从空中坠落，这是一起典型的因违反操作规程导致的责任事故。
经查，当值的操作人员并未取得特种设备作业资格证书；该操作人员同时也违反了公园制订的探空梭设备操作规程——在未确认场内无人走动的情况下就接通电源启动了探空梭；而公园管理处也从未组织实施过相关应急预案的演练。
因此，事故背后还有着更深层次的间接原因：①公园管理处未严格执行相关法律法规和安全技术规范的要求，任用未取得特种设备作业资格证书的操作人员上岗作业；②公园管理处在安全教育时突出对游客的安全防护，缺少对工作人员自身的安全防护意识培养，对站台服务人员的安全教育不到位，导致部分站台服务人员根本不熟悉操作规程；③公园管理处制定的各项管理制度未能得到真正、有效地落实，造成现场安全秩序混乱，发生紧急情况时未能及时采取正确的应急措施。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营单位应严格规范大型游乐设施作业人员的管理，按相关法律法规的要求切实做到操作人员持证上岗，并强化对员工的各项安全（包括自身安全）知识教育。
2. 运营单位应加强对站台服务人员等辅助工作岗位员工的作业技能培训，使他们不仅要了解、熟悉相关的操作规程，而且要理解操作规程中各项具体要求的背景。
3. 运营单位应强化各项管理制度的落实，加强对作业人员操作过程的监督、抽查力度。
4. 运营单位应对部分重点设备定期开展应急演练，对演练效果进行评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
案例十九
2007年事故
2007年3月23日江西南昌“南昌之星”观览车主轴螺栓多处断裂事故
（一）事故概况2007年3月23日，江西省南昌市红谷滩新区，南昌之星观览车，当时观览车正在运转，工作人员偶然在站台发现了一颗M30的螺栓头，疑似是从高空掉下来的，而且第2天又发生了类似事件，所幸两次都未砸到游客或工作人员。
南昌之星观览车高度为160米，2006建成时是当时世界最高摩天轮，现为目前世界上第二高摩天轮，其结构为桁架结构型式，主要连接型式为高强度螺栓法兰连接。
（二）事故原因分析
经制造厂家检查发现，掉落的螺栓头来自主轴处9号主桁架法兰连接的高强度螺栓①；后经检验机构对其余螺栓进行UT无损检验，还发现8号和a号主桁架法兰连接的高强度螺栓各有5件有异常波。后来的拆检也证实，8号主桁架法兰处有4件螺栓在拆卸过程中断裂，a号主桁架法兰处有1件螺栓在拆卸过程中断裂；对从8号和a号主桁架处拆下来的螺栓进行磁粉无损检测，其中分别有3件和6件的根部有明显的磁粉痕迹，裂纹磁痕超过了螺栓根部半圈，螺栓根部几乎无任何过渡圆角。（①螺栓规格为M30×100，强度10.9级，材料为35CrMoA。）
现场仔细检查后发现，8号、a号法兰安装结合面有异常开口，经咨询后得知：主轴法兰与主桁架法兰不是同一个厂家加工，主轴为外协件，在安装的时候就发现此两处法兰无法满足正常安装间隙，但安装过程中并没有分析原因，也未采取合理的矫正措施。
由此可以分析认为，因法兰安装误差，致使连接法兰的安装止口不能正常起作用，因而连接螺栓受到了异常载荷，受力危险截面就是螺栓根部，由于螺栓根部几乎无任何过渡圆角，加剧了此处的应力集中状况，这就是螺栓根部断裂的直接原因。
这里又引出一个问题：高强度螺栓是标准件，为什么螺栓根部几乎没有过渡圆角呢？经咨询后知道，这些高强度螺栓是用六角钢车削自己加工出来的，并非由专业厂家通过锻压+滚压（无切削）成型法大批量地生产出来的！其原因是缘于所使用的高强度螺栓规格多、数量少，采购起来比较困难。进一步了解发现，通过车削加工来自制高强度螺栓在行业内非常普遍！
根据相关文献资料，切削螺纹的疲劳强度仅为滚压螺纹的60%，而且在关系到扭矩系数稳定的螺纹精度、螺纹面质量方面，切削螺纹都远不如滚压螺纹，何况切削出来的螺栓根部还有如何保证过渡圆角的问题。因此，如何正确选择高强度螺栓也是一个很严肃的问题。
（三）预防同类事故的措施
1. 对于桁架法兰结构类大型游乐设施，转盘根部在设计时要慎用法兰连接结构，尤其是大型设备设计要考虑制造和安装误差对设备设计受力状况的影响。
2. 大型结构件的法兰在加工时一定要尽可能配套成对加工，当无法配套成对加工时，要严格制定加工工艺和检验程序，并采取措施来补偿安装误差。
3. 重要结构在安装时必须选择正确（制造方法、成型工艺）的高强度螺栓。
案例二十
2007年事故
2007年3月25日广州越秀区北秀游乐场“激流勇进”碰撞致游客重伤事故
（一）事故概况2007年3月25日10时40分左右，广州市越秀区越秀公园，北秀游乐场的激流勇进游乐项目，2名游客乘船沿着提升轨道向上运行到5米左右高度处，船体突然被卡住上不去，然后快速逆向倒回，直到撞到下面等候的另外一只船后才停止（图1，被撞船只的照片）。事故导致1名游客重伤。
据调查，事发前该设备的右侧放船区第二阻船器已失效，但游乐场方面并未及时维修，而是将模式开关置于“手动”模式继续使用。
在同一水道里有多船同时运行的激流勇进游乐设施，都必须设有“手动”模式，但该模式仅用于检修、调试作业，在该模式下进行载客运营是严格禁止的。此次事故中，正是因为系统置于“手动”模式，而操作人员的发船间隔又不够长，才为两船相碰撞提供了可能，否则，即使前船发生意外倒滑也不至于造成游客受伤。
关于前船意外倒滑的原因，对现场事故船体检查后发现：一方面，船体厚度为12毫米的钢板在焊接过程存在焊接质量缺陷；另一方面，防倒滑的止逆爪与前行牵引爪设置在同一销轴上，牵引失效的同时止逆行装置也同步失效。因此，船体存在先天的设计缺陷，加之制造时有焊接缺陷，而且船体的日常检查与维护保养不到位，最终导致了船体失控倒滑。
日常检查和维护保养存在的问题不仅仅是对船体，据事发后的现场试验，右侧放船区第二阻船器失效，存在两船同时放行现象，即事故发生前设备已经存在异常，但2月15日至3月24日间的运行记录及维修主管徐某的调查笔录中未反映此故障情况。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营单位应强化对员工的责任与安全意识教育，在同一水道（轨道）里有多船（多车）同时运行的游乐设施，自每天的空载试运行起，模式开关应始终处于“自动”状态，绝对禁止运行在“手动”模式。
2. 制造厂家立即对所有在用设备进行应急排查，检查所有船体的主要受力焊缝。
3. 制造厂家对止逆行装置进行改进设计，重新提交设计文件（变更设计）审查后，对所有在用设备进行召回处理；
4. 运营单位应规范日常检查和定期维护保养行为，正确制订（或修订）日常检查卡片和/或维护保养作业指导书，明确重点部位的日常检查要求和（或）维护保养方法与要求。
案例二十一
2007年事故
2007年5月1日重庆武隆汇邦旅业公司“过江速滑”游客碰撞事故
（一）事故概况2007年5月1日17时30分，重庆市武隆县江口镇，汇邦旅业有限公司，芙蓉洞过江速滑。游客唐某乘坐滑索，从上站下滑到距西岸终点约100米处时，与前面因当时风力过大未能滑到西岸终点而停留在中途的另一名游客碰撞。事发后经医院检查，游客唐某头部受撞击，髋骨处红肿，留院观察处理。
（二）事故原因分析
按照过江滑索的操作规程要求，作业人员应确定前一名游客到达对岸后，才能放后一名游客进入滑索内。当值的作业人员并未按该要求操作，在还没有确定前一名游客已经到达对岸时，就放下一名游客进入滑索内。因当时江上风力较大，前一名游客的滑行速度变慢，未能及时到达对岸（滞留在离岸100米处），对岸的工作人员也未及时救援已滞留于滑索上的该前一名游客，造成了后者与前者碰撞。此次事故是一起典型的因违章作业造成的安全责任事故。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营单位进一步加强和完善各项安全制度和安全责任制度，强化对员工的安全教育和操作规程培训，建立巡察制度，督促员工严格按操作规程操作。
2. 运营单位应定期开展应急演练，对演练效果进行评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
案例二十二
2007年事故
2007年6月30日安徽合肥逍遥津游乐园“世纪滑车”失控致游客死亡事故
（一）事故概况
2007年6月30日上午，合肥逍遥津公园，世纪滑车游乐项目。早上8时许，工作人员在对设备进行例行检查时发现二号车厢后端右侧销轴孔钢板断裂；8时15分，公园副经理张某和维修班4名工人接报赶到现场，在查看后认为销轴孔钢板的材质为锰钢，不能施焊，于是将二号车厢和六号车厢对调。调换工作结束后，进行了三次设备空载运行，操作人员何某发现设备运行时有异常声响，但维修班人员在现场检查并未查出原因。因下雨，维修班人员11时左右撤离现场。约11时30分雨停，何某再次自行空载运行设备多次，发现设备运行声音仍有异常，于是打电话询问维修人员设备是否修好，维修人员王某说设备已修好。
11时43分，世纪滑车开始当天第一次载客运行，当时共载有乘客7人，当滑车前端运行至接近坡顶最高处时，何某发现设备运行异常，立即按下紧急停车按钮，但滑车未能及时在提升段停下来，而是逆向快速下滑，一号、五号、六号车厢车轮脱轨，多节车厢倾翻变形（图1）。坐在六号车厢的游客张某受挤压碰撞致重伤、经抢救无效死亡，唐某被摔出车厢受轻伤。
图1 事发现场照片
（二）事故原因分析
此次事故的原因比较复杂：①在例行检查时已经发现二号车厢后端右侧销轴孔钢板有断裂情况，应该考虑到其他车辆有没有类似情况，因此公园方应当立即停用该设备，组织技术人员对每辆车都进行彻底的检查检测，必要时与制造厂商联系，请对方派人来检修；②维修班人员将二号车厢与六号车厢调换，考虑的是将车厢后端右侧销轴孔钢板有断裂的二号车放置在车辆尾部，使其不牵引其他车辆以避开断裂处的隐患，但调换后列车的推爪（前行牵引爪）与阻退爪（防倒滑的止逆爪）在整列车中的相对位置会发生变化①，维修班在作业前并未考虑到此因素带来的影响，也没有在调换前咨询制造厂家；③维修班在对调二号与六号车辆后，多次的空载试运行均听到异常响声，在异常声音来源未查明、异常情况未排除的情况下，急于载客运营，贸然就投入载人运行。
（①事故滑车共六节车厢，但推爪和阻退爪是分布在不同车厢底部的车架上的。）
通常六节编组的过山车，牵引爪设置在一号车、二号车、五号车。若将二号车与六号车对调，则牵引车的次序变成一号车、五号车、六号车，列车在提升段彼此间的内力，也由原来的前两车拉、倒数第二节车推拉，相应地变化为头车拉、末尾两车推。当列车的头车接近提升段最高点处，牵引爪与提升链条脱开后，整列车的提升完全靠末尾两车的推，而此时头车还未进入下滑姿态，尚未对二号车产生拉力，这与滑车的设计受力状况会有明显差异②。
（②滑车在斜坡段仅通过后面两车往上推，可能会造成各车厢铰接处的叠起、隆起，并导致止逆钩与止逆挡块之间的距离变大。）
事故调查也证实，事发时是正是滑车前端运行至接近坡顶最高处时，操作人员何某发现设备运行异常，立即按下紧急停车按钮，停机后牵引链条虽然停止，但止逆爪并未立即挂上止逆挡块，滑车开始逆向快速下滑，达到一定下滑速度后，止逆爪在不断跳动中偶尔挂上止逆挡块，但强烈的冲击力撞坏了部分止逆挡块，并使止逆爪变形，止逆装置彻底失效。滑车继续加速倒滑，跳动中的车底架带着推爪、制动片与轨道中间的横梁发生强烈碰撞，致使多节车厢车轮脱轨，最后导致六号车厢倾翻变形，车厢内乘客发生伤亡。
另据调查发现，当值的操作人员何某并未取得有效的大型游乐设施作业人员证书。
综合以上因素，游乐园有限公司自身的管理存在着严重问题，公园管理处对游乐园有限公司的监督管理也不到位。本次事故是一起典型的责任事故，虽然这起事故的直接原因是违章作业导致，但更深层次的原因是企业的安全责任主体没有落实，安全规章制度不遵守。
对此次事故相关责任人的处理情况：①当值的操作人员何某，被移交司法机关处理；②公园主任、副主任分别被处以行政记过处分；③游乐园经理、维护班相关人员分别被处以撤职、留用查看、记大过等行政处分。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营单位应强化对设备的维护保养工作，正确制订（或修订）日常检查卡片和（或）维护保养作业指导书，严格遵守维护保养操作规程，严禁设备带病运行。
2. 作业人员持证上岗是运营单位履行安全管理义务的基本要求，运营单位应严格规范大型游乐设施作业人员的管理，并强化对员工的责任与安全意识教育，落实责任，做到防微杜渐，防患于未然。
3. 过山车的各节车体可能存在着细节上的差异，运营使用单位发现车辆出现异常，应当立即停用设备，及时与制造厂家联系，未经制造厂家同意，不得擅自拆解、调换车辆次序。
4. 安全投入是大型游乐设施运营的基本保障，包括日常维护保养、检验修理、作业人员培训等费用是保证设备运行的必不可缺少的投入，安全投入必须足额保证。
案例二十三
2008年事故
2008年4月5日河南郑州森林公园“流星锤”停转致游客被困事故
（一）事故概况
2008年4月5日15时55分，河南省郑州市森林公园林湖农家园，流星锤游乐项目（图1）。范某等4名游客在乘玩流星锤，但座舱升到最高点时设备突然停止转动，此时游客全部处于头朝下的位置，操作人员在多次尝试后仍无法使其重新转动。
事发后，操作人员在安抚滞空游客后，立即跑到离设备20多米远的公园办公室，通知人员搬来梯子等工具开展救援。16时15分左右，游客的安全压杠被打开，工作人员将4名游客解救下来，暂时安置在座舱的安全罩笼上①。由于座舱距离侧下方的作业救援平台尚有2米多高的距离，为防止乘客从座舱内出来时再出意外，公园负责人还是向119报了警。16时20分，一辆消防抢险车和一辆消防登高作业车开进了现场，在工作人员的协助下，消防员将4人救下。
（①该流星锤游乐项目的乘客座舱，在每个乘客座席设有安全带、安全压杠外，整个座舱外还设有一安全罩笼。）
该游乐项目的主要运动型式为：船型座舱与大臂刚性连接，大臂可绕竖立钢构的水平中心轴回转，大臂的金属结构通过法兰与回转支承齿圈连接，固定在竖立钢构空中平台上电机的输出扭矩，经减速后通过减速箱输出轴带动小齿轮输出（或调速电动机直接输出），小齿轮（主动齿）驱动与其啮合的大臂中心轴回转支承齿圈（被动齿）。从事故的现象描述来判断，回转支承齿圈与驱动小齿轮啮合处出现了卡死或其他导致卡滞的异常情况，其具体原因可能有：①小齿轮（主动齿）发生断齿、断裂的齿牙卡住回转齿圈；②减速箱（或调速电动机）底座的安装螺栓松动，底座发生移位导致输出轴的中心偏移，小齿轮与回转齿圈啮合卡死；③减速箱总成内部故障，造成输出轴卡死，且反向自锁状态无法解除。
据查，事发设备为减速箱内部发生故障，经拆解后发现，减速箱初级传动的被动伞齿轮轴的固定螺母松动，造成伞齿轮啮合错位卡死，并最终导致流星锤转动卡滞。进一步分析该故障，螺母松动固然是减速箱总成在装配环节存在质量控制问题，但减速箱内部发生了传动轴紧固件的松动，必然有一个演进过程，由于在减速箱总成内，不便于日常目视检查，但如果工作人员能够认真检查的话，异常声响还是应该能够被及时发现的。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营单位应强化对设备的日常检查和维护保养工作，决不能将日常检查工作流于形式。
2. 制造厂家应加强产品质量的全程控制，对外购的减速箱总成等重要传动部件，应严格按照制造质量管理体系的要求进行入厂验收检验，并在装上整机后进行足够时间的磨合试验。
3. 制造厂家应改进设计，选择能够在应急情况下可以手动解除反向自锁的减速箱，便于操作人员通过手工盘车（反向旋转）释放游客，或者在设计减速箱底座的安装结构时，应留有在紧急情况下松开减速箱的结构，允许操作人员手工脱开主动齿轮与回转齿圈的啮合。
4. 制造厂家应在使用维护说明书中提供全面、有效的应急救援指导文件。
5. 运营单位应定期开展应急救援演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
案例二十四
2008年事故
2008年4月5日河南郑州森林公园“流星锤”停转致游客被困事故
（一）事故概况2008年5月1日18时左右，辽宁省大连市星海湾广场，大连世东娱乐有限公司的震动迪斯科游乐项目（图1）。游客沈某准备乘玩该项目，当她刚刚迈步进入转盘时，不慎在连接转盘与桥的入口处坠落到1.8米下的地面，送医检查诊断为腰椎第一节骨折。
图2 事发设备连接转盘与桥的入口处
（二）事故原因分析
经现场检查，转盘入口连接桥和关闭转盘入口门的联锁保护装置工作正常、可靠，入口连接桥护栏前低后高呈梯形（图2），与连盘连接处高度不足150毫米，而转盘上乘坐者乘坐位置不均匀或者人员走动等原因都能够引起转盘与连接桥的间隙发生变化。据了解，事发时乘玩该游乐项目的游客较多、人员拥挤，游客不断踏上转盘，转盘不断地来回摇晃，游客沈某在经过连接桥时没有站稳，将要滑倒时手又未能及时抓住护栏，也没有工作人员协助，最终沈某不幸从护栏斜边侧转盘与桥的间隙处跌落到地面。据此推断，在此次事故发生前，可能也发生过游客在踏上转盘时摔倒的事件，但未跌落下去，由于未造成重大伤害情况而未引起运营单位的足够重视。另据调查，当值的游乐项目操作人员并未取得特种设备作业资格证书。
导致本事故发生的主要原因：
①运营单位安全意识淡漠，未严格执行相关法律法规和安全技术规范的要求，任用未取得特种设备作业资格证书的操作人员上岗作业。
②运营单位的现场安全管理混乱，对站台服务人员的安全教育不到位。
③转盘与连接桥之间的晃动过大，且转盘与桥连接处的护栏设计存在缺陷。
（三）预防同类事故的措施：
1. 运营单位应严格规范大型游乐设施作业人员的管理，按相关法律法规的要求切实做到操作人员持证上岗，并强化对员工的各项安全知识教育。
2. 运营单位应在转盘入口连接桥处增设服务人员，并对相关服务人员开展责任与安全意识教育，做到防微杜渐，防患于未然；
3. 运营单位应联系制造单位改进转盘与桥连接处的设计，增设游客登船时的稳定（或固定）装置，并改造栏杆扶手。
案例二十五
2008年事故
2008年7月20日 河南郑州世纪欢乐园“双环滑车”倒滑事故
（一）事故概况2008年7月20日傍晚，河南省郑州市世纪欢乐园，双环滑车游乐项目（图1）。当列车载着游客，被牵引至峰顶时，提升装置的液力耦合器突然爆裂，列车失去牵引力开始倒滑，撞断一些止逆齿后，倒滑回到站台刹住，所幸事故没有造成人员伤亡。
郑州世纪欢乐园的双环滑车建成于2003年4月，单列滑车，列车由六节编组构成，止逆钩设置在一号车、二号车、五号车。事发时，正当列车被牵引至峰顶时，液力耦合器由于自身原因突然爆裂，列车失去牵引动力后拖着牵引链倒滑，此时前部装有止逆钩的第一、二车都已过峰顶，而装有止逆钩的第五车，也因提升轨道峰顶端有一段距离未设置止逆齿块而没能在第一时间起作用，列车加速下滑后第二车的止逆钩撞到止逆齿，但此时倒滑速度已经较快，冲击力大大提高，止逆齿块的部分焊缝被撕裂、撞坏止逆齿块后列车继续倒滑。
此次事故还暴露出其他问题如下。
①列车在倒滑过程中，止逆钩装置的滚轮盘发生倒转，使得牵拉绳过卷，反而抬升了止逆钩，使其不能完全插入止逆齿的有效部位，只在其顶部滑顶而过，没能有效阻止列车倒滑。
②列车主车轮磨损量较大、车轮桥架内的避震弹簧块被压碎（过度使用）时，造成车辆下沉，导致牵引钩底部（非牵引卡销位置）碰到了牵引链的其他销轴，迫使牵引钩上抬、脱离了牵引卡销位置，容易引起列车牵引钩与链条间的意外脱钩。
（三）预防同类事故的措施
制造厂家对其生产的所有相同的国内在用设备进行排查，并进行如下改进：
（1）延伸顶端止逆齿块6米，相应地延伸静音滚道6米，当列车在峰顶时，即使列车的五号钩失效，也可使列车的二号、一号钩在较短的距离内发挥作用，及时阻止列车倒滑。
（2）修改牵引钩的形状，使之能适应更恶劣的过度使用工况（如主车轮过度磨损及车桥内的避震橡胶压碎后引起车体下沉过度）而不脱钩。
（3）在每块止逆齿块后添加加强板，加强止逆齿块的耐冲击性能。
（4）对止逆齿块的焊缝进行检查及补强；
（5）为防止止逆钩在列车长距离倒滑后工作不稳定的现象，提高止逆钩的工作可靠性，阻止滚轮盘反向旋转贻误止逆钩抬起，加装了止逆钩转盘挡块。
案例二十六
2008年事故
2008年9月11日北京欢乐谷“奥德赛之旅”游客被卷入链条致残事故
（一）事故概况2008年9月11日17时50分左右，北京欢乐谷，奥德赛之旅游乐项目（即激流勇进），游客李某在游乐结束后下船，在上岸时脚下突然一滑，掉入船尾的后河道中，右腿卷入站台第一区段的传输链条中，被齿轮和链条生生绞断。事发后，伤者被送医院救治，由于右下肢伤势严重，血管、肌肉、神经全部断裂，只能被截肢。
（二）事故原因分析（请北京市质监局特设处提供事故调查报告）
据了解，北京欢乐谷的奥德赛之旅为大型激流勇进，最高落差达26米，每条船额定载客量20人，同一水道中允许6条船同时运行（另有3条备用船），建成于2006年7月。出事地点为上下船站台的下船区，水面下有用于驱动船只移位的齿轮和链条。据推测，事故原因可能由以下多重因素导致：①当时乘玩该项目的游客较多，秩序可能较为混乱；②位于船后段的下船区侧面有一扇墙（图1），局部站台宽度较窄，且视线不够开阔；③游客在回到上下船站台前还要途径一段漆黑的水道，站台处则阳光直接可以照进来，光线的突然变化，可能会使部分游客出现暂时性不适应；④船只在临进上下船站台前，水道上方有空中游客向船上游客滋水，也可能导致部分游客眼睛不适。
事故发生前，现场工作人员显然也未能意识到潜藏的危险，在明知下船区域空间不足的情况下，对偶然发生的站台秩序混乱问题一直未进行有效的疏导与管理。
1. 对站台设施进行相应的改造（图2）：在上下船侧增设了黄黑色警示线，拆除下船侧的部分墙体，并增设了安全栅栏，出发段站台下方的水道沿线也增设了安全走道。
2. 运营单位应加强对相关服务人员的责任与安全意识教育。
3. 运营单位应在站台下船侧增设服务人员，出现大客流时加强对游客的疏导工作。
案例二十七
2009年事故
2009年5月28日黑龙江齐齐哈尔龙沙公园“三维太空环”男孩被挤压致亡事故
（一）事故概况2009年5月28日11时左右，黑龙江省齐齐哈尔市龙沙公园游乐场，三维太空环游乐项目（1）。10岁男孩徐某乘玩该游乐项目，操作人员劳某放下U型架并用调位销固定，将男孩的双脚放在鞋套内，让其双手握住手柄后，通知操作人员陈某启动了电源。大约在运转1分钟后，工作人员发现该男孩的双手从手柄处松开，脚也脱离了鞋套，陈某立即按下急停按钮，但男孩的身体在脱离座椅后，因惯性作用从还在转动的U型架中脱出，在掉落到地面的过程中，外环对其进行了击打和挤压（图2）。男孩立即被送往医院，经抢救无效死亡。
三维太空环，是一项由训练飞行员和宇航员的模拟装置演变而来的游乐设备，游客在其中可以进行360度旋转，速度时快时慢，可体会到三维空间自由旋转的感受。乘坐该游乐设备前，游客应将佩戴的眼镜、首饰与项链等吊坠物取下，手机、硬币等也不能随身携带，长发游客应将头发盘起扎好方可登机，登机后在工作人员帮助下系紧鞋带和安全带，放下U型架并用调位销固定，运动时应握紧手柄，在任何情况下都不得松手。
据调查，涉事的三维太空环游乐项目，系个体经营业主马某出资购置，聘用劳某等人员操作、租用龙沙公园的场地开展日常运营。而且，该游乐项目四周公示的游客须知，其内容与制造厂家提供的使用说明书中的内容有明显出入。
本次事故的直接原因是：操作人员劳某，在男孩登机后并没有为其系好安全带，也没有为他系好鞋带，甚至没有向其说明乘坐的注意事项，便指挥开机运行，是一起典型的由于违章操作导致的责任事故。事故背后的深层次原因是：①作为场地提供方的龙沙公园管理处，对承租经营者的安全管理缺位；②涉事游乐项目业主的安全意识淡薄。
对于本次事故相关责任人的处理情况：①三维太空环游乐项目的业主马某，被处以行政罚款；②该游乐项目的当值操作人员劳某，被移送司法机关处理；③龙沙公园管理处的各级管理人员，分别被处以行政警告等内部处分。
（三）预防同类事故的措施
1. 对于租用公园等场地进行经营大型游乐设施的情况，场地提供方应认真、切实地履行其安全管理义务，强化对承租者的责任与安全意识教育。
2. 场地提供方应认真审查承租者所经营项目的操作规程、乘客须知是否与制造单位提供的产品说明书一致，发现问题应督促其联系制造单位尽快修订。
3. 场地提供方应经常性检查承租者的安全管理工作，特别是操作人员是否能够严格按照操作规程操作。
案例二十八
2009年事故
2009年5月28日黑龙江齐齐哈尔龙沙公园“三维太空环”男孩被挤压致亡事故
一、事故概况2009年8月24日12时48分许，内蒙古自治区通辽市科左后旗大青沟三岔口处，旱地滑车游乐项目（管轨滑道）。当时，四辆相链接的滑车在头车工作人员的引领下正常下滑，当滑车群下滑至最后一个弯道时，第三辆滑车内前排女游客携带的水枪落到车外，该游客左侧身捡拾水枪时，头部撞击在左侧钢制护栏上，造成左耳撕伤，头部撞伤。后虽送医救治，但最终抢救无效于8月31日16时死亡。
事发后，相关部门在调查中并未发现设备本身有任何问题，乘客须知设置醒目，安全警示标识齐全，四辆车的乘客在滑车上都系扣好了安全带，当值的滑道操作人员也都证照齐全。
（二）事故原因分析
本次事故的主要原因为游客自身因素：游客徐某（19岁，女性），为有完全民事行为能力的已成年人，但在滑车下滑时她没有按照乘客须知的要求抓牢扶手，而且在携带物品在滑车行进过程掉落到滑车外后，竟然完全不顾自身安全，以危险姿势（向外倾斜）试图将其取回，致身体失衡，最终自己的头部并碰伤。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营单位应特别加大对乘坐滑道游客的基本安全常识教育和乘坐须知宣传，可采用多种方式提醒游客在乘玩时遵守规矩，尤其对那些进入滑车后思想不集中或者明显对服务人员的讲解心不在焉的游客，必须补充进行强化宣传。
2. 运营单位应劝阻游客乘坐时不要携带易于掉落的物品（同时提供空车传物或其他方式的辅助物流服务），对于执意要携带易落物品的游客，必要时应谢绝其乘玩。
案例二十九
2009年事故
2009年8月26日广西柳州市龙潭公园“旋转飞车”游客摔落致重伤事故
（一）事故概况
2009年8月26日14时左右，广西柳州市龙潭公园，旋转飞车游乐项目。多名游客乘玩该项目，设备启动后，第二摆，单侧摆动接近90度时，游客黄某从设备上摔落，撞到斜坡处的轨道后坠落至地面。事发后，工作人员立刻拨打了120急救电话，大约3分钟后，急救人员赶到现场将伤者送往医院，经检查，黄某下肢粉碎性骨折，颅骨骨折，虽然无生命危险，但是伤势相当严重。
（二）事故原因分析
经调查，事故的直接原因是该名乘客座椅上的安全压杠保险梢没有卡到位，安全带也未发挥作用，黄某在惯性作用下甩出，从3.5米左右空中摔落受伤。进一步调查发现，事发时操作设备的龙某并不是该设备的当值操作人员，而是刚来一个多月的实习人员，未取得特种设备作业人员资格证。当时龙某系临时看护设备，其间见有5名游客过来要乘玩旋转飞车，就引导他们坐好，并逐一压下游客座位上的安全压杠后启动了设备。
据了解，龙潭公园内所有的游乐项目都是承包给个体经营户经营，公园方负责安全管理。旋转飞车项目的当值操作人员为赖某，其本人确系合格的持证上岗操作人员，事发前，赖某因去卫生间暂时离开了工作岗位，离开前交给实习人员龙某看护设备，并嘱咐龙某即使有人要乘玩也得等他回来。但龙某并未在意赖某的嘱咐，不久见有游客过来，就自作主张地开始接待游客乘玩，而且在启动前的检查过程中，游客黄某已反映她座位上的安全压杠有些松、安全带还没有系好，但龙某却没有理会，贸然启动了设备，最终导致事故发生。
对龙潭公园内的其他游乐项目进行相关调查后发现，园内的其他游乐项目也都普遍存在着操作人员不规范的现象，主要表现在：①当值的持证上岗操作人员因故（如就餐、上厕所等）暂时离开时，为其看护设备的人员见到有游客来乘玩，往往就代为操作而无视园方的相关安全管理规定；②面对不愿意遵守乘客须知的部分游客，或者身高明显不符合乘坐要求的儿童游客，工作人员在经济利益的驱使下，往往迁就着放任他们乘玩；③持证的游乐设施操作人员流动性比较大，为了填补其走后留下的真空，一些经营户往往聘用无证人员暂时顶替，或者因为觉得费时费力培养出一名合格的操作人员，又会面临跳槽或被其他游乐场挖去的风险，干脆不送员工去培训，冒险让其一直无证操作设备。
因此，作为场地提供方的龙潭公园管理处，其对承租经营户的安全管理严重缺位也是导致此次事故发生的深层次原因。
（三）预防同类事故的措施
1. 对于租用公园等场地进行经营大型游乐设施的情况，场地提供方应认真、切实地履行其安全管理义务，强化对承租经营者的责任与安全意识教育。
2. 场地提供方应经常性检查承租经营者的安全管理工作，特别是其聘用的操作人员是否能够严格按照操作规程操作。
3. 当承租经营户的操作人员发生变更时，场地提供方应核查新人是否符合相关法律法规和安全技术规范的要求（经过相关的专项培训），切实做到持证上岗。
4. 相关特种设备监督管理部门应增强其服务能力和水平，防范和杜绝失职、渎职行为。
案例三十
2010年事故
2010年1月31日安徽合肥逍遥津“遨游太空”游客被抛出致伤事故
（一）事故概况2010年1月31日13时40分，安徽省合肥市逍遥津公园，遨游太空游乐项目。黄某①等7人购票后在作业人员窦某的安排下依次乘坐，窦某帮每位乘客分别系好安全带、压好上下安全压杆，按警示铃后开机。但运行还不到一分钟，安全保护装置松脱，游客黄某被抛出，从空中摔落至平台上受伤。
（①黄某身材高大、体重较重，故特意问了售票员可不可以乘坐，得到的是肯定的答复，黄某的同事还追问了售票员能不能把他束缚住，回答也是肯定的。）
事发后的检查发现，该游乐项目的乘客束缚装置的结构②（如图1所示）并不适合体型特殊的乘客，当身材高大（1.85米）、体重较重（105kg）的黄某登上座舱后，上部的肩式压杠未能完全压到位；与此同时，下面的压腿式压杆的锁紧机构磨损过大，该压杆并不能有效地锁紧，非但不能起到保护游客的作用，而且在设备的翻转过程中，不断碰触兜裆保险带的锁扣，致使兜裆保险带松开。（②该设备的乘客束缚装置包括压肩式压杠、T形兜裆保险带、压腿式压杆。）
1. 本次事故的直接原因如下。
（1）操作人员未严格按照制造厂商提供的《使用说明书》中对乘客身高、体重参数的要求，及时拒绝身材高大、体重超重的黄某乘玩该游乐项目。
（2）设备的维护保养工作不到位，日常检查流于形式，发现压腿式压杆不能有效锁紧却不及时处置。
2. 更深层次的原因如下。
（1）游乐园有限公司的管理存在明显疏漏，作为场地提供方的公园管理处对游乐园有限公司的监督管理也不到位。
（2）涉事游乐项目的经营者片面追求短期经济利益，对设备的正常维护保养缺乏投入，设备带病运行。
（3）当值操作人员的责任与安全意识淡薄。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营单位应按照制造厂家提供的《使用说明书》要求，明确乘玩该游乐项目游客的基本身体条件，包括但不限于身高、体重、年龄等，操作人员应严格遵照执行（不得与《使用说明书》冲突）。
2. 运营单位应加强对操作人员等相关服务人员的责任与安全意识教育。
3. 运营单位应加强对设备的维护保养工作，必须保证正常维护保养所需的经费投入，杜绝设备带病运行状况的出现。
4. 对于租用公园等场地进行经营大型游乐设施的情况，场地提供方应认真、切实地履行其安全管理义务，强化对经营业主的责任与安全意识教育。
案例三十一
2010年事故
2010年6月29日广东深圳东部华侨城“太空迷航”坍塌致多名游客伤亡事故
（一）事故概况
2010年6月29日16时45分，广东省深圳市盐田区东部华侨城，太空迷航游乐项目发生事故，造成6人死亡，10人受伤，其中重伤5人 。
该设备为模仿太空飞行的游乐设施，基本运行方式为座舱绕中心轴旋转、同时伴有上下升降运动。设备由中心回转结构、6根升降大臂、12个座舱组成①，升降大臂一侧与中心回转机构连接，另一侧通过底架与座舱连接②，封闭式座舱，每个座舱允许乘坐4人。
（①每根升降大臂带动2个座舱；②座舱底部通过3只油缸、1根导向轴、1根导向柱与大臂上的底架连接，座舱与底架间的载荷主要通过油缸传递；此外，座舱与底架之间还有5根钢丝绳柔性连接，起二次保护作用。）
该设备的运行过程为：①游客进入座舱，安全压杠锁紧，舱门关闭；②大臂绕回转中心开始旋转，此时座舱底架倾斜，座舱在三只油缸支撑下，处于稳定状态，乘客有失重感；③中央回转机构停止转动，大臂升降油缸动作，大臂被拉起同时带动座舱上升；④到达设定高度后，座舱转过90度，电动插销顶住后座舱内窗门开启，乘客可透过窗户观看球形银幕电影；⑤设备降至初始位置、舱体复位，舱门与平台对接后自动开启，压杠开启后乘客离开座舱。
事发时，设备在启动约2分钟后，座舱的水平旋转运动达最大速度，正当5号座舱旋转至4号门站时，该座舱与底架的连接失效，碰撞4号门后坠落，坠落的5号舱与继续高速旋转的4、3、2号舱相继发生碰撞，最终发生事故。
（二）事故原因分析
经事故现场勘查，12个座舱中，5号座舱损坏最严重，仅剩底架；2－4号座舱有不同程度损坏，损坏程度依次递弱，其它座舱基本完好；各站台门受到不同程度损坏，其中1号站门完全损坏，多处进舱通道门出现撞击损伤；连接5、6号舱的3号悬臂，其根部轴承座的连接螺栓断裂。其中，损坏最为严重的5号座舱，连接底架与座舱的3只承载油缸，1只从根部断裂脱离，另1只底部与法兰连接的螺栓断裂；底架与座舱间的导向轴从根部断裂，导向柱则与平板连接的角焊缝全部撕裂、脱离；起保护作用的5根柔性连接钢丝绳全部拉断。
经调查组现场勘察和运行数据分析，本次事故的直接原因主要有两方面。
（1）座舱支撑结构的自由度与约束分析在设计时考虑不周，存在着潜在的瞬时过约束可能，导向轴在设备运行过程中承受的额外载荷的累计，最终导致5号座舱导向轴的断裂，继而使5号座舱失稳；
（2）运营单位此前对设备故障的处置不当，在发现故障后未对故障原因进行有效分析，导致该导向轴的隐藏缺陷未能被及时发现和消除，最终造成事故的发生。
（三）预防同类事故的措施
1. 对于国内首次投用，具有高技术含量的机电一体化设备，在投用磨合的关键时期，需要把故障管理作为机电类特种设备监管的重要理念，加强检查，加强维保，加强监控，发现故障隐患，应当立即停止使用，进行科学分析评价，消除隐患。
2. 对于风险程度较大的超大型游乐设施，需要采取更加严格的监管措施。
（1）严格市场准入，严格控制分包和配套件的质量管理，进一步提高安全保护装置的可靠程度，采取安全联锁复合保护、故障运行联锁控制和不可更改的自动化记录。
（2）强化和落实设计、制造、使用等方面的主体责任，包括试运行期间的日常检查、维修保养、故障处理等方面的措施，如：参照索道管理模式实施安全管理审查制度，制造单位维修保养终身负责制度，使用单位发现故障向设计、制造单位报告等措施。
3. 需要进一步科学界定安全监察和监督检验的性质、作用和责任要求，进一步规范现场监督检查和监督检验工作内容、要求和发现问题的处理方式。
案例三十二
2011年事故
2011年2月14日贵州遵义公园“狂呼”机构卡死致游客被困事故
（一）事故概况2011年2月14日17时30分许，贵州省遵义市红花岗区遵义公园，狂呼游乐项目。设备在运转期间突然卡死，事发后，工作人员迅速疏散了地面座舱内的6名游客，同时朝被困在距离地面32米高空的另6名游客大声呼喊，要求他们耐心等待救援。与此同时，工作人员开始对设备进行检修，并尝试采用手动方式将高空座舱释放到地面，但捣鼓近1个小时仍未奏效，当时气温仅6℃，随着被困时间持续，游客情绪几度失落。
19时左右，当地消防接报后派出30余名官兵赶赴现场展开救援，因登高救援设备无法接近被困游客，救援工作一度停滞，在被困近4个小时后，气温已降至冰点。直到22时25分，赶来增援的50吨大型汽车起重机抵达后（图1），救援人员才得以到达高空施救。23时16分，第一名被困人员成功获救（图2），至15日凌晨零时20分，最后一名游客在被困7小时后安全着地。据悉，被困游客年龄最小的仅12岁，最大的为25岁。
事发的游乐设施也有被称为“指南针”的，其主要运动型式为：两个座舱通过心轴①对称安装在平衡臂（大臂）的两端，大臂绕竖立钢构的水平中心轴回转，大臂的金属结构通过法兰与回转支承齿圈连接，固定在竖立钢构空中平台上电机的输出扭矩，经减速后通过减速箱输出轴的小齿轮输出（或调速电动机直接输出），小齿轮（主动齿轮）驱动与其啮合的大臂回转支承齿圈（被动齿轮），最终带动大臂公转。
（①座舱可绕该轴自由翻转，因此该项目的运动特点是大臂公转、座舱翻滚两种旋转叠加，十分刺激。）
据查，导致设备卡死的原因为小齿轮与回转支承齿圈啮合处出现异常：主动齿轮有一个齿出现多处断裂，断裂的齿牙卡住了回转支承齿圈，迫使设备停止运转。而导致本次事件由设备故障升级为事故的原因则是多方面的，最直接的原因为：驱动主动齿轮的减速箱（或调速电动机）底座安装处已被焊死，使得检修人员无法通过拆下减速箱（或调速电动机）来将主动齿轮与回转齿圈脱开，因而手动释放机构也无法动作，救援时间大大增加。当然，在减速箱（或调速电动机）焊死的情况下，或许②还可以采用其他措施，例如使用撬杆等工具使小齿轮与回转齿圈间产生反转，将断齿取出后再行启动电机（或人工盘车），那样的话，半空中的6名游客也不至于被困这么长时间。换言之，运营使用单位的应急救援预案有瑕疵是毫无疑问的，而且，齿轮啮合出现问题不可能是没有一点征兆，运营单位对该设备的维护保养与日常检查工作显然也是做得不够到位的。（②因无更多资料，后面这些措施仅为笔者个人判断，无从确定是否可行。）
（三）预防同类事故的措施
1. 运营单位应强化对设备的日常检查和维护保养工作，决不能将日常检查工作流于形式。
2. 制造单位在设计减速箱（或调速电动机）底座的安装结构时，应留有在紧急情况下松开安装减速箱（或调速电动机）的结构，允许操作人员手工脱开主动齿轮与回转齿圈间的啮合。
3. 制造厂家应在使用维护说明书中提供全面、有效的应急救援指导文件。
4. 运营单位应定期开展应急救援演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
案例三十三
2011年事故
2011年7月16日广西桂林灵川古东景区“滑道”检修员被抛出死亡事故
（一）事故概况2011年7月16日19时10分左右，广西壮族自治区桂林市灵川县大圩镇古东景区，桂林古东旅游有限公司滑道项目。工作人员白某和秦某分别上了两台滑道车，白某在前、秦某在后（两车之间有一定距离），白某先开动滑道车下去。在距下站台约60米时，白某突然被后面的车撞了一下，回头发现后面是空车，他立即感觉秦某可能出事了，马上停车并通知在下站台等待他们的工作人员。最后，他们在距白某下车点约240米的弯道处发现了秦某，当时秦某脉搏已比较弱，头部出血、竖躺在滑道护栏的走道上。秦某随即被送往最近的卫生院进行抢救，但终因颅脑损伤严重抢救无效死亡。
（二）事故原因分析
事发滑道为管轨滑道，滑道落差为45米、最大坡度9度、最小转弯半径9米。据现场勘察，死者秦某被摔出滑道车的地点为弯道处，转弯半径为9米、坡度为7.5度，距滑道下站300米左右，事故现场的滑道护栏已被撞变形，走道的铁丝网上留有血迹。
白某为该滑道站的滑车带车员兼检修员，死者秦某为滑道站当日的安全检查人员，事发前白某为系好安全带后再下滑，但并没看到秦某是否系好安全带；而根据事发后对秦某当时乘坐滑车的检查结果，并未发现该滑车的安全带有任何破损，坚固螺钉也没有任何松动，车辆四周也没有任何异常和特殊痕迹。此次事故的直接原因是：秦某身为安全员却违反规定，乘滑车回下站时未系好安全带，导致在下滑途中通过最小弯道时，身体受离心力作用被抛出滑道、头部撞击滑道护栏致颅脑严重损伤而死亡。
据了解，相关检验机构在2011年6月17日曾对事发设备进行过年度定期检验，发现了四个问题并要求运营单位6月24日前完成整改，其中一个问题是刹车片磨损严重，但直至事发时运营单位也未向检验机构提交整改情况回复。据此，不能排除秦某在进入弯道前有过刹车却无法正常减速的情况，这也可能是导致秦某被抛出弯道的另一个重要原因。
另据核实，秦某在事发前未取得过特种设备上岗作业证书，也属违规。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营使用单位应严格履行安全管理义务，建立健全相关安全管理制度，完善操作规程，强化对作业人员、维护保养人员的基本安全技能培训，切实提高其安全意识教育，并严格做到持证上岗。
2. 运营使用单位应按照相关法规的要求，完善企业组织机构，对相关安全管理人员进行全面的培训考核，杜绝违章指挥、违章冒险作业行为。
3. 运营单位应加强对设备的维护保养工作，必须保证正常维护保养所需的经费投入，杜绝设备带病运行状况的出现。
案例三十四
2011年事故
2011年9月18日山东淄博玉黛湖“往复过山车”游客高空滞留事故
（一）事故概况
2011年9月18日12时40分左右，山东省淄博市玉黛湖生态乡村庄园，单环往复式过山车游乐项目。该设备当时正在运行，当滑车折返行至立环顶部时突然悬停，2名游客被困空中且身体处于倒挂姿势（头朝下）。因事发突然，操作人员有点不知所措，混乱中有人提议爬上去用绳索挂上滑车，稍微牵拉一下车体就会重新启动，但操作人员对该方案持犹豫态度。消防部门在接到求助电话后马上赶到了现场，由于担心爬上去时万一滑车重新启动将造成二次伤害，消防人员当即否决了上述方案，准备调用消防云梯来实施救援。但由于连日下雨现场泥泞，消防车根本无法靠近设备，消防云梯无法开展施救工作，消防人员最后还是同意用绳索牵拉（图1），至15时28分，被困人员获救。
单环往复式过山车悬停于立环上方的情况确实比较罕见，设备的使用说明书在紧急情况处置章节中也未将此情况考虑进去，故运营单位也未预设相应的应急处置方案。据悉，该设备当天在运营前曾空载试运行过2次，正常载人运行3次，在第4次载人运行时发生悬停。
滑车在运行到立环上方时发生悬停，其直接原因是整列滑车的动能恰好完全耗尽。导致滑车动能耗尽的可能因素有：①车轮轴承阻尼过大，异常损耗超过设计值；②滑行轨道表面异常污损，与车轮端面之间产生异常滑转；③突发瞬时阵风，恰好将剩余的动能储备全部耗尽。事后的调查证明，该事发设备长期以来一直缺乏维护保养，连日的阴雨天致滑行车轴承锈蚀、转动阻力增大，加之滑车车轮端面与轨道间的滑转摩擦损耗，造成车体返向运行通过立环顶部时动能恰好全部耗尽。进一步的调查发现，该事故设备的运营单位在人员培训、设备维护保养上的投入严重不足，操作人员缺乏基本的安全常识，所有的维护保养人员都未经过任何专业技能培训，而且整个维修队伍中居然没有一个人能正确理解后备电源与站台刹车系统间的关系。
此次事故虽然表面上看是一个偶发故障导致，但事故背后深层次的原因是，该单环往复过山车的维护保养小组根本没有相应的维护保养能力。如此一座维护保养严重欠缺的过山车，必须引起相关特种设备监督管理部门的重视。
（三）预防同类事故的措施
1. 安全投入是大型游乐设施安全运营的基本保障，运营单位应加强对员工的作业技能培训，作业人员培训费用等基本安全投入必须足额保证。
2. 运营单位应强化对设备的维护保养工作，正确制订（或修订）日常检查卡片和/或维护保养作业指导书，严格遵守维护保养操作规程，严禁设备带病运行。
3. 相关特种设备监督管理部门应增强其服务能力和水平，防范和杜绝失职、渎职行为。
案例三十五
2011年事故
2011年10月5日浙江温州江心西园“峡谷漂流”男孩受挤压致亡事故
（一）事故概况2011年10月5日10时许，浙江省温州市江心西园，峡谷漂流游乐项目（图1）。当时设备正在运行，一名妇女和两名男孩乘坐一红色漂流船，当他们到达提升机下端处时，传输带暂时停了下来。两个小孩以为到达终点了，就从漂流船上下来，沿提升机木制传输带向上走。不久之后，操作室内的作业人员从监控器中看到漂流船已到达传输带下端，又启动了提升机，此时，在传输带上行走的两名儿童已到达最高点附近位置。传输带突然启动，其中一名男孩当即从提升机上跳下（未受伤），而另一名男孩王某反应不及，因惯性跌倒后被传送带卷入提升机下（图2），致身体受挤压后不幸死亡。
1. 此次事故的直接原因是当值操作人员孙某严重违反操作规程：（1）在待客放筏前未提前启动提升机；（2）当载客漂流筏到达提升机下面后，仍未及时启动提升机；（3）在开启提升机前，未查看漂流船上游客状况以及漂流船周围的情况，未确认游客是否处于安全状态。而当值的站台服务人员李某，未严格按照操作规程的要求向游客讲解安全注意事项，在发现有游客沿传送带往上行走后既没有及时干预，也未提醒操作人员不要启动提升机。
2. 此次事故也暴露了温州江心西园开发有限公司在安全管理上的问题。
（1）作业人员的安全责任意识欠缺，公司对员工的安全责任教育与职业技能培训欠缺。
（2）峡谷漂流项目的安全管理存在制度性缺陷，未根据项目需要专设监视屏监护人员，以至该岗位人员长期缺失。
（3）安全管理人员对作业人员现场操作的监督不力，对工作任务分配中存在的缺陷失于查究。
3. 事故调查组最后认定，该事故是一起因操作人员违反操作规程而造成的责任事故。对相关责任方的处理情况：
（1）事故设备的运营使用单位，被处以行政罚款。
（2）当值操作人员孙某，被移送司法机关处理。
（3）当值站台服务人员李某，予以开除处理。
（4）运营使用单位的相关部门经理、董事长助理、法定代表人，在公司内也分别被处分。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营使用单位立即组织、全面开展针对全体操作人员及现场服务人员的安全培训和教育，切实提高员工的安全与责任意识，并在日常运营中加大监督抽查力度，督促相关作业人员严格按照操作规程作业，杜绝违章违规行为。
2. 运营单位应加强对游客的教育，充分告知其乘坐注意事项与相关安全常识，切实防范游客在河道中以及尚未完全到达下船站台时的不安全行为。
3. 运营单位应加强对视觉盲区的监控，并可在河道沿线及船体提升传输带附近增设更多的禁止游客站起和离船的警示标识。
案例三十六
2011年事故
2011年10月6日四川成都动物园“挑战者之旅”操作人员被挤压致亡事故
（一）事故概况2011年10月6日15时40分左右，四川省成都动物园，挑战者之旅游乐项目（如图1所示，即大摆锤）。当值操作人员唐某在起落平台正在升起、尚未回位至正常位置时，上前去为乘客进行安全带解除操作，但走到地面与升降平台钢板的交界边缘时，不慎滑倒，并掉入两块平台钢板之间的间隙，头颈被收拢运动中的钢板夹住，顷刻死亡。
据了解，事故发生当日，成都动物园的游客很多，打算乘坐挑战者之旅游乐项目的游客也排起了队伍。也许是为了减少游客的等待时间，当值操作人员唐某（死者本人）在大摆锤刚停下，升降平台（图2）尚未完全升到位——钢板正处于合拢过程中时，就提前踏上钢板为游客解除安全带，以加速游客的离座。但很不巧，唐某刚好踩中了尚未清理的呕吐物，瞬间滑倒并被夹入两块钢板缝隙中挤死。
该事故的直接原因是唐某自我安全保护意识淡薄，未按照操作规程作业，但更深层次的原因是运营单位的安全管理问题。
（1）运营单位的安全管理责任制未得到有效落实，安全管理人员未经过专项安全培训，未取得安全管理资格证书。
（2）运营单位制订的操作规程有瑕疵，对操作人员进入升降平台的时间点未进行严格限定。
（3）运营单位疏于现场安全管理，未及时发现和制止操作人员的不安全行为。而作为场地提供方的动物园管理处，在平日的安全教育时着重对游客的安全防护，缺少对工作人员自身的安全防护意识培养。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营单位应严格规范大型游乐设施作业人员的管理，按相关法律法规的要求切实做到所有人员持证上岗，并强化对员工的各项安全（包括自身安全）知识教育。
2. 运营单位应对操作规程中各种可能引发意外的细节进行审慎评估，重新修订操作规程，并对相关作业人员重新进行作业技能培训，使他们不仅要了解、熟悉相关的操作规程，而且要对其中的各项具体要求能够真正理解。
3. 运营单位应加强对作业人员的抽查力度，督促作业人员严格遵守操作规程；
4. 作为场地提供方的公园管理处，应实地履行其安全管理义务，严格审查承租运营单位的资质和安全管理能力，督促承租运营单位将安全管理制度落到实处。
案例三十七
2013年事故
2013年3月22日贵州贵阳市黔灵山公园“摩天环车”大臂折断事故
（一）事故概况
2013年3月22日11时15分，贵州省贵阳市黔灵山公园游乐场，摩天环车游乐项目。设备刚启动不久，连接座舱的大臂突然折断（图1），所幸大臂折断处并未完全分离，游客李某的脸颊当即撞在大臂上，座舱最后悬停在空中。事发后，公园管理处工作人员很快赶到现场，在被困1小时后，3名游客被全部解救下来。经送医检查，游客除李某面部挫伤、右眼眶骨折外，其余人员并无大恙。
根据事发后的现场照片可判断出导致臂架折断的直接原因是局部失稳，而根本原因还是设备的臂架结构先天就存在问题。 当然，从开始出现问题，再逐步发展到有一定危险性的阶段，是有一个演变过程的，如果在日常检查和维护保养中认真观察、定期维护保养细心到位的话，问题和隐患还是能够被提前发现的。因此，公园方对设备的日常管理、安全检查不力，实际经营者的维护保养能力不足，也是导致此次事故的重要因素。
（三）预防同类事故的措施
1. 制造厂家对所有在用设备进行封存，对现有设计文件进行改进设计，重新提交设计文件（变更设计）审查后，对封存的在用设备进行召回处理。
2. 对于租用公园等场地进行经营大型游乐设施的情况，场地提供方应认真、切实地履行其安全管理义务，强化对承租者的责任与安全意识教育，并督促其正确制订（或修订）维护保养作业指导书，正确进行维护保养操作、强化日常检查工作；
3. 监管机构在未来修订相关安全技术规范和标准、设计文件审查规范时，应强化结构设计（同时提高对制造厂家的工艺能力门槛要求）本身的合理性，而不是片面强调定期检验时对焊缝裂纹的无损检测要求。
案例三十八
2013年事故
2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故
（一）事故概况2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。
在等待消防支援的过程中，操作人员尝试着切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，再提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车（图1）和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。
经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要因素。
（三）预防同类事故的措施
1. 制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制订相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。
2. 制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。
3. 运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
案例三十九
2013年事故
2013年9月15日陕西西安秦岭欢乐世界“极速风车”游客摔落受伤事故
一、事故概况2013年9月15日13时50分左右，陕西省西安市秦岭欢乐世界，极速风车游乐项目（图1）。设备启动后不久，在同一排座舱先后有两名男孩从空中掉下来，工作人员反应过来后立即按下了急停开关，设备渐渐停了下来，此时座舱已上升至六七米的空中，这一排剩下的三名游客依然保持着倒立姿势，但还没等大家缓过神，坐在中间的女生也被甩出，被重重地摔在设备围栏外。医护人员随后赶到现场将受伤游客紧急送往医院救治。
据了解，该极速风车游乐设施有多个自由度。
（1）六组呈辐射状分布的座舱可绕与平衡臂连接处的回转中心（以较高速度）旋转。
（2）每组座舱可分别绕各自的中心轴自由翻滚。
（3）平衡臂后端设有与前端座舱重量匹配的平衡重，整个平衡臂带动座舱绕平衡臂中点的回转支承中心轴（以较低速度）旋转。
（4）平衡臂通过回转支承连接在倾斜角度可变的大臂上，大臂通过液压油缸的伸缩改变倾角。
游客在乘玩该设备时，身体可能会不时地呈倒挂姿势，故该设备在设计时采用了压肩式安全压杠，并且每个压杠均设有安全联锁控制，在正常情况下，任何一副压杠未压到位或未有效锁紧时，设备都是无法启动的。
（二）事故原因分析
事发前该设备有一组座舱（即发生3名游客先后坠落的那排座位）的安全联锁控制机能已失效，并且极有可能是维修人员的有意短接造成的。至于为什么要短接，则有可能是此排座椅的压杠锁紧控制信号会有偶发性异常（例如压杠实际已锁紧，但信号显示还未锁紧，即发生误报），不时地导致操作人员无法一次性正常启动设备，而维修人员在检修时无法彻底解决该偶发性的信号异常问题，或许考虑到平时游客也不是很多，运营单位索性决定暂时停用这排座椅，并将其联锁控制信号短接。因无相关更为确切的资料，无从判断事发前运营单位曾经采用过哪些措施阻劝游客不要登上这排座椅；但可以确认的是，事发时这排座椅坐满了5名游客，而且很有可能他们在入座前压根就没有遇到任何形式的阻劝，坐好后也没有工作人员来为他们检查压杠是否锁紧。
事故调查也证实，事发前操作人员对游客安全保护装置的检查确认存有疏漏。由此可以更为完整地描述本次事故原因。
（1）维修人员解除了极速风车其中一排座位的压杠锁紧联锁控制。
（2）运营单位自己知道有一排座椅是不能乘坐的，平时站台服务人员引导游客入座时会避开这一排座位，但这排座位上并未设置有效的提醒文字和警示标识。
（3）当天游客较多，等候乘坐的队伍排得很长，站台服务人员在忙于接待游客，忘记了有一排座椅不能乘坐。
（4）操作人员启动设备前也按惯例进行安全保护装置检查确认，同样忘记了那一排座椅，而且安全联锁控制系统并未报任何异常，认为一切正常后按下启动开关。
（三）预防同类事故的措施
1. 运营单位在设备运行时发现故障，应及时联系制造厂家解决，故障（或问题）涉及到联锁控制（或其他安全机制）时，绝不允许维修人员擅自屏蔽或改变控制逻辑。
2. 运营单位因故确实需要临时停用个别座舱时，应在该座舱处逐个设置不易移除的、醒目的提醒文字和警示标识，并建议用大型毛绒玩具将空间占据，避免粗心的乘客误入座舱。
3. 制造厂家应努力提高产品质量，保证主要控制回路的可靠性，尤其是直接涉及到乘客安全的联锁控制等安全机制相关电路的可靠性。
