首页 > 公益宣传 > 安全教育 安全教育

电梯维保典型事故案例选编

发布时间:2019-08-20
访问量: (数据自2020年7月6日开始统计)

扫二维码分享本页 

前言

  电梯维保人员,电梯的日常维护保养和故障修理人,理应是电梯安全的守护者。然而近年来,电梯维保人员在电梯维护保养修理过程中因为违章操作作业发生的惨痛事故也并不在少数。殷鉴不远,如若我们不以此为戒,只会让血的教训再次在我们身上重演。看着那些因酿成事故而造成残缺不全的家庭,再看那些因失去亲人而悲痛欲绝的妻儿老小,我们的心不能不为之震撼!

  著名的海因里希法则告诉我们,当一个企业有300起隐患或违章,必然要发生29起轻伤或故障,另外还有一起重伤、死亡或重大事故,也就是说在一件重大的事故背后必有300起潜在的隐患等待我们去排查。从他人的不幸中吸取教训,从思想上重视安全,从行动上落实安全,严格遵守各项操作规程,千方百计消除事故隐患,让安全成为习惯,是对自己、对家人最好的爱和最大的担当!

  我们收集了近年来发生在我省电梯维保作业的典型事故案例,案例中,参与事故调查的专家,以严谨、认真、负责的态度,小心求证,通过抽丝剥茧的方式,还原事故发生的过程,总结事故的经验教训。案例中的事故电梯维保单位缺乏对维保人员的培训、教育、监督及维保人员安全意识淡漠,严重违章作业所占的比例达100%,事故相似率高达80%以上,重重复复发生类似的事故教训值得电梯维保企业及维保人员认真思考、学习并自查自纠。希望大家以典型事故案例为警戒,举一反三,加强教育和宣传,防范类似事故发生。





央视3·15晚会“儿童穿洞洞鞋乘坐扶梯可能造成的伤害及预防”节目视频



扶梯外缘攀爬坠落
事故视频


无人看管小孩扶梯坠落事故视频



扶梯夹手事故视频


女婿l乱开门,丈人坠落亡事故视频


暴力踢开层门跌入井道事故视频



儿童手被电梯门夹伤事故视频



女子带狗乘电梯
剪切事故视频

 
危险!千万别掰电梯门——孩子坐电梯这些事可千万注意! (点击查看详情 
 

2019年肇庆市端州区“4·7”电梯事故  

一、事故概括

201946日晚,肇庆市端州区某小区422号梯发生困人故障,由某电梯维保单位主管赵某安排工作人员曾某、冯某实施应急救援,与端州区某物业管理人员一起成功释放被困乘客。随后继续检查发现2号梯是层门故障,因当时已是深夜,曾某就在机房拔除为检查需要而设置的层门短接线,打急停与检修状态,将轿顶的检修及急停恢复正常。曾某在微信中与覃某交接,讲明了故障情况以及电梯状态,并进一步通过电话向覃某确认,当时覃某本人也同意第二天去处理故障。随后,曾某在物业公司的管理微信群里说明该电梯因故障停用的情况后,于47日凌晨010左右离开现场。

201947日上午1032分,某电梯修理人员覃某独自一人,穿便装、没有戴安全帽、脚上穿着运动鞋,乘坐小区421号电梯直接到达顶层(31楼),然后上行进入电梯机房。1043分,覃某在机房内通过操纵控制盒,将电梯轿厢检修运行上升至次顶层(30楼),随后离开机房,在顶层(第31楼)进入电梯的轿厢顶,将轿顶控制盒转换至“检修”状态。从1051分开始,覃某在井道内的轿厢顶上,从顶层(第31层)逐层向下检修运行,检查和排查各层的层门故障,期间在第6层(耗时15分钟)和2层(耗时11分钟)检查耗时最长。至1146分电梯轿厢下行至第1层与负1B1)层之间,但不是在平层位置,覃某开始检查第1层的层门装置。检查完成后,将随身的工具包、万能表等工具从电梯轿厢顶移出层门外的地面上,并准备从电梯轿厢顶往第1层层门方向撤离。在覃某从电梯轿厢顶往第1层层门方向撤离的过程中,在没有先解除机房控制柜处的电梯层门电气安全回路短接措施且确认保护装置有效情况下,在轿厢顶通过控制盒把电梯转换为“正常”状态,电梯立即自动启动,向上运行自找位平层。115307秒,电梯开始向上运行,至115317秒,电梯停止运行,覃某被夹紧在电梯轿厢与电梯第1层层门顶框之间,其头部、双臂、右腿处于轿厢顶内侧,而身体躯干和左腿则挂在轿厢外侧,造成严重的颅脑损伤并导致死亡。

二、事故原因与性质

(一)事故的直接原因

覃某违反了电梯安全操作规程,从电梯轿厢顶往第1层层门方向撤离时,在电梯控制系统的安全回路已导通(短接),机房控制盒处于“正常”状态下,将轿厢顶控制盒开关由“检修”转换为“正常”状态,从而引发电梯的自找位平层动作(向上运行)。当覃某发现电梯自找位平层向上运行后,又把轿厢顶控制盒从“正常”换为“检修”状态,但没有按下“急停”开关,电梯没有被有效制动,电梯外露的机械部件勾住了覃某的挎包致其无法撤离,电梯轿厢把覃某提升并夹紧在电梯轿厢与电梯第1层层门顶框之间,挤压造成覃某颅脑严重损伤死亡。

(二)事故的间接原因

电梯维保单位对生产(修理)作业现场管理不严,对该修理人员违反《广东省电梯使用安全条例》第十五条第(二)款“实施维护保养期间现场作业人员不得少于二人,并做好自身安全防护。”有关规定现场一人作业、不佩戴安全帽、作业时随身携带挎包,没有做好个人安全防护措施等违反规定的行为没有及时发现并有效阻止。

专家点评:

电梯维保单位没有按照法律法规、安全技术规范以及该单位《安全管理规范》等规定进行修理作业施工,对电梯生产(修理)过程安全管理不严,对修理人员违反了《广东省电梯使用安全条例》第十五条第(二)款“实施维护保养期间现场作业人员不得少于二人,并做好自身安全防护。”有关规定,一人上岗作业、不佩戴安全帽等违规行为没有及时发现并采取有效措施进行纠正。修理人员修理时没有按下“急停”开关安全作业。物业公司对电梯维保单位一人上岗作业的违规行为没有及时发现并予以制止。造成电梯修理过程中,处于非平层位置的电梯被启动后,自找位平层向上运行,电梯轿厢把来不及撤出的修理人员覃某提升并夹紧在电梯轿厢与电梯一楼层门顶框之间,造成颅脑严重损伤死亡。

案例一

2018年河源市“2·3”电梯一般事故

   一、事故简况

201823日上午97分许,河源某花园住户张某天(女,83岁)从翠豪5栋二楼进入7号客梯,按一楼指令,电梯运行过程中发生异常抖动,后下行到一楼,待电梯停止后,轿门打开,但是电梯并没完全平层,而是低于一楼地面约7cm。该乘客由于电梯产生较大抖动,受到惊吓,急于出电梯,并未注意到轿厢不平层,在迈出电梯过程中被绊倒在一楼电梯门外。张某摔倒后受伤无法起来,约3分钟后被小区其他业主发现,马上联系物业管理人员及家属到现场,之后物业管理人员拨打120,救护车赶到将伤者送往河源市中医院救治。经DRCT检查,确诊张某左股隆间骨折,经手术治疗后于201831日出院,回家康复治疗。

    二、事故调查和现场勘查情况

1经调查:深圳市某物业管理有限公司对电梯维保工作监督不到位,未严格落实电梯使用安全管理的主体责任,存在以下问题:一是未对河源市某花园在用电梯办理使用登记变更,使用登记证上使用单位名称仍为河源市华达房地产开发有限公司。2014115日,深圳某物业管理有限公司于与河源市某花园业主委员会签定了物业服务合同(合同期限为5年,自2014121日起至20191130日止),签订合同后一直未办理使用登记变更;二是对电梯日常巡查走过场,责任不落实,巡查记录无巡查人签名,无记录巡查时间,事故发生后监控室值班人员也未及时发现处置;三是对电梯故障的维修处理无全面记录、无人监督确认,对维护保养工作监督不到位。

2.经调查:惠州某电梯工程公司未对其维保的电梯的安全性能负责,电梯维保安全管理义务履行不到位,安全意识淡薄,管理混乱,存在以下问题:一是未按《广东省电梯使用安全条例》和《电梯维护保养规则》的规定开展电梯维保工作,在电梯维保工作中未按要求对发生的故障及处理情况作记录;二是未制定电梯维保计划和方案;三是未制定电梯应急救援预案等安全管理制度;四是事故电梯在20176月份左右经该公司更换过强迫换速开关(SDS1SDS2),更换后未按安全技术规范要求将开关盖子盖上,开关触点有积尘现象;五是经事故调查组技术调查,事故电梯在事故发生前已发生过相同故障,也没在例行保养中发现并排除。

3.伤者张某在乘坐电梯过程中电梯异常换速产生较大的抖动而受到惊吓,导致心理紧张,所以着急出电梯,未注意到轿厢不平层而导致绊倒受伤。

 三、专家点评:

事故电梯在事故发生前已发生过相同故障,却没在例行的维护保养中发现并排除,而是带病运行,是造成事故发生的重要原因。电梯使用管理人和电梯维保单位没有认真履行电梯安全管理、维保责任。伤者张某未注意到轿厢不平层着急出电梯是造成事故的主要原因。

 

案例二

2018东莞市10.4”电梯事故

 一、 事故简况

        201810422点下班时,东莞市康智公司潘某、田某、张某三人一起从6楼乘坐涉事电梯,运行前往1楼过程中被困电梯轿厢内,经电话求救后,该司电梯安全管理员曹某获悉有人被困在电梯后,于22:16来到现场,尝试用三角钥匙打开6楼层门,发现层门打不开,于是电话联系维保单位的张某,张某告知其要逆时针开锁,如果打不开就不要动,他派人过来处理。之后曹某打开6楼层门,发现电梯的轿厢停在6楼与5楼之间,就下到5楼,踩着一张凳子打开5楼的层门,保安曾某抵住层门使其不自动关闭,然后曹某从凳子上下来打开电梯轿厢门。轿厢门一打开,田某就从轿厢往外钻,她踩在曹灯平之前站着的凳子上,结果凳子不稳并从轿厢底与楼层之间的空隙处掉了下去,田某也随着凳子一起掉下去,跌落于底坑地面死亡。

根据电梯现场的故障代码和限速器钢丝绳张紧轮开关动作状态,电梯是由于限速器钢丝绳张紧轮开关动作,安全回路断开而导致在非平层位置故障停梯。由于天气气温的转凉,限速器钢丝绳绳芯收缩,同时电梯使用过程中限速器钢丝绳在张紧轮的重力作用下,限速器钢丝绳会有所伸长,导致限速器张紧轮开关与触发打板间距变小,电梯从6楼启动向下运行过程中,限速器张紧轮开关动作断开安全回路,电梯保护功能启动,停止运行。

田某在等三人被困轿厢后,电梯安全管理员曹某未按康智公司电梯运行管理制度及与电梯维保单位签订的电梯维保合同约定要求等待电梯维保公司救援,而是擅自施救。施救中未按规定方法将轿厢停在特定的施救位置再开门放人,而是采取直接打开层门,扒开轿门的方法救人,导致层门护脚板下沿与层门地坎之间形成一个490mm×1600mm的空隙。同时田某在从电梯出来的过程中,未踩稳辅助设施(凳子),从该空隙坠入井道底坑死亡。

二、现场勘查情况

1.涉事电梯为曳引驱动载货电梯,电梯1楼的层门板上和层门旁的墙壁上均粘贴有一张“载货电梯 禁止载人”的标语。

2.康智公司现场提供了电梯运行管理制度,所提供的《电梯事故与故障的应急措施和救援预案》第(七)款“困人事故的应急处理”描述,困人时要立即通知电梯维保单位,要求相关的维修人员在30分钟之内赶到电梯现场实施救援。

3.现场电梯轿厢停靠在56楼的层站之间,轿厢地坎高于5楼层门地坎1340mm,轿厢护脚板下缘距离5楼层门地坎约为490mm,护脚板尺寸为高850mm×1650mm,开门宽度1600mm

4.电梯机房张贴有“电梯停电或故障困人救援方法”的说明,要求电梯困人时,应由经过专门训练的、持有电梯维修证的维修人员进行救援,救援时应将轿厢停在距离平层位置±250mm内。

5.底坑限速器钢丝绳张紧轮开关为动作状态,是由触发打板触碰到开关导致开关动作,且未见电梯维保单位有调整此开关的维保记录。

三、事故主要原因

1)电梯安全管理员曹某违章擅自救援。

2)康智公司电梯安全管理主体责任未落实到位,未有效宣贯执行电梯安全管理制度,没有进行过电梯应急救援演练;

3)电梯维保单位未按相关安全技术规范要求调整限速器钢丝绳张紧轮开关,导致电梯启动下行过程中开关动作停梯困人;

4)田某违反康智公司厂规乘坐涉事电梯,且被困电梯后出来时安全意识淡薄,未留意周围安全环境和辅助设施,不慎坠入井道。

四、专家点评:

 康智公司没有采取措施防止人员乘坐不能载人的货梯,缺乏对员工开展电梯安全方面的法律法规和安全使用知识方面的教育培训,没有按照《特种设备安全法》规定开展电梯应急救援演练工作,依法履行好相关的安全主体责任。电梯安全管理员曹某在发生人员被困电梯的情况下不按照《广东省电梯使用安全条例》第九条第(十)“发生乘客被困故障时,立即通知电梯维护保养单位,配合电梯维护保养单位实施救援。”有关规定违规实施救援。电梯维保公司没有严格按照相关法律法规和安全技术规范要求履行好维保职责,配合电梯使用管理人建立完善电梯应急救援制度并开展应急救援演练,类似这样的事故在国内多次发生,事故教训十分深刻,值得警惕。

 

 

案例三

东莞某公司“8.29”电梯挤压事故


    一、事故经过

    2012年8月29日上午11时30分左右,东莞市某公司电梯司机李某(死者)操作的5号电梯发生故障,故障为轿门联动钢丝绳断裂,导致电梯在一楼平台开门后不能自动关闭,电梯不能正常运行。李某随即通过公司向电梯维保公司报障。电梯维保公司通知负责该厂维保的人员刘某到现场处理,由于刘某在其他项目做电梯例行保养,就通知其另一位同事吕某去现场处理。

当天下午1时30分左右,吕某到场,与李某一起来到事故电梯一楼卸货平台处,此时电梯处于一楼卸货平台的平层位置,电梯的轿门和层门均处于打开状态。为了方便吕某对电梯轿门联动钢丝绳进行维修,李某通过轿厢内的安全窗爬到轿顶,操作轿顶的检修装置将轿厢向下运行至吕某方便维修位置,并协助吕某维修电梯。为了使电梯既能够运行,又能方便观察到轿厢所处位置(即打开门能检修运行),李某在轿顶上用短接线将接线箱内的安全回路接线端口短接起来。吕某把轿门已损坏的钢丝绳拆卸出来后关闭轿门,准备回去拿新的钢丝绳过来更换。此时李某把轿顶检修装置复位到正常状态(此时轿顶短接安全回路的短接线未拆除),走到门边,坐在轿门门头上,头伸出厅门外,准备从轿顶跳到一楼平台。由于检修装置复位到正常,安全回路短接线未拆除,电梯自检后自动向上运行,李某的头和脚没能来得及往回缩,被夹在轿厢门头和厅门之间,李某被电梯挤压致死亡。

    二、专家点评:

     1. 维修人员违反安全操作规程短接安全回路短接线且未拆除;

     2. 没有遵守上下轿顶的安全作业规程(需要足够的安全空间和反应时间)。

 

案例四

 珠海市“5·10”杂物电梯挤压事故

    一、事故经过

     2012年5月10日9点8分左右,电梯维保工黄某未落实现场安全防护措施,如未戴安全帽、未挂维修标识牌等。违章操作,进入井道和底坑作业时未把电梯由正常转换为检修状态,电动运行轿厢时未使用检修操作盒,由于电梯正常电动下行时,导致轿厢挤压底坑内作业的黄某死亡是事故的直接原因和主要原因。维保单位对于维修保养人力配置不足,在事故当天进行杂物电梯急修时,出现单人作业情况也是造成事故的主要原因之一。

    二、 专家点评

      1.未落实现场安全防护措施,如未戴安全帽、未挂维修标识牌;

      2.违章操作,进入井道和底坑作业时未把电梯由正常转换为检修状态;

      3.没有遵守底坑安全作业规程(需要足够的安全空间和反应时间);

      4.缺乏对可能存在危险的预判和防范措施,缺乏安全知识和专业技能;

      5.单人作业情况,违反《广东省电梯使用安全条例》第十五条第(二)规定实施维保作业时不少于2人,并做好自身安全防护的有关规定要求;

      6.使用单位对电梯维保工作缺乏监督,对违法违规行为没有纠正,安全主体责任不落实。

 

 案例五

 深圳某电梯公司“9.12”机械伤害死亡事故

     一、事故经过

      2012年9月12日9时30分左右,电梯公司驻某处维修小组邓某和袁某先后到位于龙岗街道龙河路东方国际茶都1号进行电梯维修,邓某先到维修现场,维修现场未设置维修告示,在初步判定电梯门机皮带存在问题后,邓某关闭一楼层门上到机房进行盘车,袁某随后到达维修现场一楼处进入了轿厢检查,此时邓某在机房松开电梯抱闸,电梯轿厢发生溜梯向上滑动,袁某被轿厢及一楼层门门楣处挤压受伤,送院经抢救无效死亡。

     二、 专家点评

      1.维修工作的任务分配和现场维修人员的协调不当;

      2.电梯使用及电梯维保单位没有按照《广东省电梯使用安全条例》第九条第(九)及第十五条第(三)规定在维保现场设置停用、警示标志,围蔽作业;

      3.没有按照制动器松闸的操作规程作业;

      4.没有遵守上轿顶的安全作业规程(需要足够的安全空间和反应时间)。


  案例六

  广州某大型超市货梯坠落事故


    一、事件经过

      2011年12月3日上午,位于广州市中山七路的某大型超市发生了一起载货电梯更换钢丝绳过程中轿厢坠落事故,造成2人重伤、1人轻伤。

    二、 专家点评

      1.钢丝绳挤入反绳轮和对重联接板之间,造成对重反绳轮脱落,导致对重、轿厢坠落。(2:1悬挂方式中,对重反绳轮脱落是一种严重的安全隐患。)

      2.施工方案编制:电梯维修施工方案编制不具体,未根据项目实际情况进行风险辨识和技术交底;

      3.施工现场管理:安全管理负责人作业当天迟到,未认真履行安全监督管理职责。

  

案例七

深圳市某小区“8·12”电梯轿厢冲顶困人事故


     一、事故经过

       据调查, 2016年6月22日,某物业管理公司为电梯办理了事故电梯停用申报手续。事故电梯最后一次检验该梯时间为2016年8月9日,检验结论为不合格。但该小区管理处主任在明知事故电梯未经检验合格且已申报停用的情况下,于2016年8月10日早上指使维保公司人员开启了事故电梯,并一直使用直至事故发生。

      2016年8月12日中午11点30分许,小区住户贺某独自乘坐该小区B栋事故电梯时,电梯突然发生故障,异常加速上行,最终轿厢撞击电梯井道顶部,导致其受伤且被困电梯轿厢内。电梯维保单位救援人员于11点35分左右赶到事故现场,看到事故电梯轿厢底部与厅门门头距离约10cm,轿厢门已部分打开,厅门打开5cm左右,用三角钥匙无法打开厅门,且用慢车检修模式无法控制电梯下行。随后,公安、消防、医护人员赶来救援,消防人员试图打开电梯厅门,但也无法打开。由于电梯轿厢冲顶速度过快,轿厢冲到了顶楼厅门上面的顶层空间,造成救援困难。维保单位救援人员借调来手拉葫芦,先用葫芦往上吊轿厢,松开安全钳,后通过慢车检修模式操控电梯轿厢下行,直到事故电梯轿厢底部与顶楼地面距离30cm位置,14点15分,维保单位救援人员配合消防、医护人员救出贺某,经送院救治诊断,其左腿股骨颈骨折。

      二、专家点评

      (一)事故直接原因

        1、人的不安全行为:该小区物业管理处主任在明知事故电梯未经检验合格且已申报停 用的情况下,指使电梯维保公司人员开启事故电梯使用,维保人员接受其指示,违规开启了事故电梯,且一直使用直至事故电梯轿厢冲顶,导致贺某受伤并被困电梯轿厢。

        2、物的不安全状态:经查,事故直接原因是事故电梯制动器的专用抱闸电源盒出现故障,使得制动器线圈一直处于过压工作状态,导致线圈电气过度发热,改变了制动器铁芯与壳体间原有的运动条件,铁芯卡阻导致制动功能失效,不能实现电梯控制系统指令的制动功能。

     (二)事故间接原因

       1.物业管理公司在电梯日常安全管理制度落实上存在问题:

       (1)未履行应有的责任义务,未对员工进行足够的安全和法规培训,小区物业管理处主任安全意识淡薄;

       (2)电梯安全使用管理制度落实不到位,公司管理层对小区电梯安全管控措施不力。

       2.公司维保公司在电梯日常维保和应急救援过程中存在问题:

       (1)未履行应有的责任义务,未对员工进行足够的安全教育,维保人员安全意识淡薄;

       (2)应急救援知识及演练不足,应急救援人员临场救援措施不力,导致伤者被困电梯轿厢超过2小时;

       (3)电梯日常维护保养制度落实不到位。

 

案例八

茂名市“4.28”电梯事故

2017年428日上午10时左右,茂名市某小区发生一起电梯维保致人死亡事故,造成1人死亡。事发当天上午,广东某电梯有限公司安装组组长陈某贵和陈某清计划对等待验收的荔晶新城10栋两台电梯(东梯、西梯)进行卫生清洁,上午730分,陈某贵和陈某清搞西梯的卫生,大约820分搞完西梯的卫生就马上开始搞东梯的卫生,一开始,两人一起从30楼进入电梯轿顶在检修状态下开慢车从30层一直往下搞各楼层门门头部位的卫生,915分左右,基本搞完东梯的卫生,两人在负一楼位置从轿顶走出来,进入轿厢准备收拾工具下班,在两人刚进入轿厢时陈某清突然想起还有负二楼层门门头位置的卫生忘记搞了,于是陈某清又从轿厢走了出来,让陈某贵开电梯下负二楼方便他进入轿顶,当电梯到达负二楼后,一开始陈某贵用身体挡住电梯门不让其关闭,以防止电梯运行。920分左右,陈某清用电梯专用三角钥匙打开负一楼的电梯层门进入轿顶,(按照操作规程,如果进入轿顶前手能够接触到急停开关,在进入轿顶前必须首先要按下急停开关,再进入;如果在进入前不能按下急停开关,在进入轿顶的第一时间要首先按下急停开关并同时将“正常/检修”开关转换成“检修”状态),当时,轿厢顶面距离负一楼厅门地坎低0.9米,轿顶检修控制装置在轿顶大梁底下,陈某清在进入轿顶前厅门外用手是无法接触到急停按钮的,进入轿顶后他也没有第一时间按下急停按钮和按下“正常/检修”开关转换成“检修”状态就直接开始搞负二楼门头处的卫生,同时通知在轿厢内的陈某贵:“我已经上到轿顶并开始搞卫生了,你在轿厢内收拾工具准备下班吧”,听到这话后,陈某贵就离开电梯门准备在轿厢内收拾工具,陈某贵一离开电梯门,电梯门就自动关上了,在门关上的瞬间,电梯突然向上运行,致使在轿厢顶作业的陈某清被挤压重伤,送医院抢救无效死亡。

事故原因分析

电梯维保人员陈某清严重违反维修操作规程,在进入电梯轿顶作业未按急停开关,也按转换“正常/检修”开关转换成“检修”状态就进行维保作业,造成在过程中因电梯接到呼梯信号后突然运行致使正在作业的电梯维保人员陈某清受挤压死亡。

 

案例九

中山市“7.1”电梯事故

2017年71939分左右,中山市某电梯公司2名电梯维保人员在中山市某医院儿科大楼13号电梯8楼进行故障维修时,一名近4岁的男童在无人看管的情况下自行走向电梯维修过程中被意外打开的7楼电梯层门梯口,约1030,男童被发现掉在该电梯负一层电梯井,下午1510,坠落儿童终因抢救无效宣告死亡。

事故原因分析

一是调查监控记录发现,医院(或其他)工作人员在搬运作业时,货物或搬运车经常撞击轿门及安全触板,导致安全触板变形移位,向外凸出轿门地坎17mm,而轿门地坎与7楼层门的门滚轮的间隙只有3mm,导致安全触板与层门滚轮的啮合深度可达14mm,因此,轿厢在非平层区域打开轿门时,安全触板可接触下一层门锁滚轮并带动层门打开。这一隐患,维保单位的维保人员在日常维护保养时没有在日常维护保养中发现并修复,留下事故隐患,造成维修过程中电梯从8楼往下走梯时意外打开7楼电梯层门,电梯日常维保未及时发现并消除隐患是导致事故发生的重要原因之一。

二是电梯维保人员只在1楼和8楼工作层设置围蔽和警示标志,没有预料到维修过程中电梯从8楼下行7楼层门有可能被意外打开的风险在7楼设置安全可靠的围蔽和警示标志,导致男孩在7楼的电梯层门口踏空跌落井道底坑。

三是死者家属未对未成年人进行有效监护,导致小孩独自跑至正在维修的7楼电梯层门口玩耍时发生意外。

四是电梯使用管理人没有认真履行《广东省电梯使用安全条例》第九条规定的其安全管理首负责任,对电梯维保过程不安全行为进行有效监督。

 

案例十

珠海市“7.10”扶梯事故

2017年7月10日下午,广东某电梯有限公司电梯维修人员周某才、莫某在珠海某百货广场有限公司维修1#自动扶梯,该电梯维保公司维保部经理曾某和维修组长甘某现场技术指导和监督。17时左右,周某才、莫某更换完扶手带托轮和压带轮后,周某才拿出随身携带的一串钥匙,取出其中的扶梯启动钥匙插入扶梯左上端钥匙孔内,转动钥匙使扶梯向上运行进行第一次扶手带驱动力检测,发现扶手带托轮和压带轮驱动力不足,需要调试,他就按下紧急停止按钮使扶梯停下来,自己站在扶梯梯级中间梯级横杆上(检修需要,该横杆上对应的梯级被拆除)对扶手带托轮和压带轮的压力进行调整,但钥匙没有拔下来。

调整完成后,周某才离开梯级,甘某转动钥匙使扶梯向上运行进行第二次扶手带驱动力检测,发现扶手带托轮和压带轮驱动力还是不足,需要再次调试,遂按下紧急停止按钮使扶梯停下来,也一样没有拔出钥匙。

17点12分,周某才站在第三个扶梯梯级中间梯级横杆上对扶手带托轮和压带轮的压力再次进行调整。这时,在扶梯上端的甘某弯腰下蹲拉提左脚袜子时,左脚鞋后跟误碰一直插在扶梯左上端钥匙孔内的钥匙而启动开关,造成扶梯突然启动向上运行,致使周有才左大腿和胯部落入第三个扶梯梯级中间梯级空间内,被扶梯向上推送至上平台踏板处,导致挤压受伤。后被送往广东省中医院珠海医院救治,当晚23时死亡。

事故原因分析

一是自动扶梯维修过程中维修人员没有将扶梯“正常/检修”开关转换成“检修”状态维修作业,当维修人员在维修调整扶手带和压带轮时,因意外触发使自动扶梯运行导致事故。

二是电梯维保单位对维保人员日常的安全培训流于形式,走马观花。电梯维保单位及派出的监督人员未按照《电梯维护保养规则》(TSGT5002-2017)第五条第(二)规定落实安全防护措施,保证施工安全。电梯维保单位派出的监督人员没有按照《电梯维护保养规则》(TSG T5002-2017)第五条第(二)规定落实案例防护措施,保证施工安全,认真履行监督职责,维保人员安全意识淡薄,严重违反操作规范。

三是电梯使用管理人没有认真履行《广东省电梯使用安全条例》第九条规定的其安全管理首负责任,其电梯安全员对维保工作现场的安全监督流于形式。

专家对上述3宗典型电梯维保事故的点评

(一)维保电梯时必须将电梯转入“检修”状态,在电梯“检修”状态将电梯开到合适的检修位置后,在开始检修前必须按下急停开关。只要按照电梯安全操作规程进行电梯维保作业,电梯安装维保的事故大都可以避免的。

(二)现场维保人员是否按安全规章操作是确保安全的关键,电梯维保单位应加强对电梯维保人员安全操作规程及典型事故案例的培训、教育,收集典型的电梯安装维保事故案例,放进安装维保人员的微信群,让每个电梯安装维修人员都能通过微信群众及时掌握事故规律,加强防范,并定期对维保人员的作业情况进行抽查、考核,微信群甚至可以延伸到使用管理人,让他们掌握相关情况更好地监督电梯安装维保工作。

(三)电梯使用管理单位应按照《广东省电梯使用案例条例》第九条规定切实落实电梯安全管理首负责任,配备好电梯安全管理员并依规对电梯安装维保作业现场监督。

(四)各地质监部门加强对电梯维保的现场监察,打击严重违法违规行为。

 

 案例十一

深圳罗湖长虹大厦电梯事故案 

电梯维修工被判刑11个月 

2013515日,深圳市罗湖区长虹大厦1号电梯在运行过程中出现故障,致乘电梯的王某死亡。案件发生后,负责该电梯日常维护的深圳伟达电梯有限公司员工吴某被检察机关以涉嫌犯有重大责任事故罪起诉至罗湖区法院。

公诉机关指控称,被告人吴某负责长虹大厦电梯的日常维护保养工作。在保养过程中,吴某违反有关安全管理的规定,未能确保长虹大厦的电梯在安全状态下运行。公诉机关认为吴某的行为构成重大责任事故罪。法庭上,吴某对指控的犯罪事实及证据无异议,承认控罪。

罗湖区法院审理认为,根据长虹大厦电梯伤害一般事故调查报告,作为维保人员的被告人吴某未严格按照《电梯使用管理与维护的规定》和公司《电梯维护保养工作指引》、《电梯维护保养工艺》等技术规范、技术文件的规定和要求对事故电梯进行日常维护和保养,没有做好制动闸瓦的清洁和解体清理,未能及时清洁电梯制动鼓与制动闸瓦之间的摩擦表面的润滑油及油污,在制动器制动臂轴销加油孔、制动鼓、制动闸瓦出现过量润滑油未及时清洁,保养时没有仔细观察减速器蜗杆轴承漏油是否异常、没有及时更换油封,对事故的发生负有责任。 


案例十二

新华坊“7•30”电梯事故调查报告

2015年7月30日上午9时40分左右,下城区长庆街道新华坊小区××幢发生一起电梯夹人事故,造成一名乘客死亡,死者姓名:王某,性别:女,出生日期:1994年×月×日,浙江杭州人,××幢16××室租住户。电梯维保单位为杭州通达电梯工程有限公司,小区物业为浙江新鸿物业管理有限公司。
  事故发生后,经下城区人民政府授权,下城区市场监督管理局立即牵头成立由区市场监督管理局、安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会,并邀请区检察院参加的“7•30”电梯事故调查组,同时聘请3名省(市)特种设备检测检验研究院电梯专家组成专家组,对事故开展调查。事故调查组查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位概况

1.杭州通达电梯工程有限公司(以下简称通达公司,略)。
  2.浙江新鸿物业管理有限公司(以下简称新鸿物业,略)

二、事故经过、调查情况及现场勘察情况

1.现场情况

2015年7月30日上午9时50分,新华坊××幢16××室一名住户在16楼电梯厅门处,发现一名女子被事故电梯夹在电梯轿厢和井道壁之间,呼叫该名女子后,该女子没有回应。9时55分左右,该住户通知其丈夫,其丈夫通知小区物业人员,小区物管人员10时10分拨打110、120、电梯维保电话,并向公司上级及有关部门报告。消防、公安、长庆街道办事处、市场监督管理局等人员在接到事故报告后,先后赶到事故现场进行救援。11时2分左右,被夹人员被消防人员解救,由120送往市红十字会医院抢救无效死亡。
  2.事故电梯情况
  事故电梯是一台曳引式乘客电梯,制造单位为杭州西子奥的斯电梯有限公司,型号为XO-21VF,制造日期为1998年1月,出厂编号为F8W0086-B3,电梯注册代码为3010330103ST01060365,电梯额定载重量为1000kg,额定速度为1.75m/s,18层13站13门。启用时间为1999年,检验有效期至2015年9月,最后保养时间为2015年7月16日。电梯维保工闻某某,“特种设备作业人员证”证件编号:TS6EZ××××948,有效期至2016年8月8日;维保监督黄某某,“特种设备作业人员证”证件编号TS6EZ××××176,有效期至2015年9月18日,发证机关均为浙江省质量技术监督局。
  3.勘察情况和技术分析
  经专家组对事故电梯现场勘察,情况如下:
  (1) 制动器绝缘电阻数值正常,未发现安全回路短接现象。
  (2) 曳引轮和钢丝绳磨损正常。
  (3) 制动器两侧弹簧调整不到位,制动器磁铁与制动臂衔接间间隙过大,电梯带闸运行,闸瓦磨损严重。
  (4) 在制动器工作情况下进行盘车试验,验证了制动器处于失效状态,见图A.2-1。



图A.2-1 盘车试验


  根据以上现场勘察和验证情况,分析得出:受害者在16楼召梯,在跨入轿厢时,轿厢因制动器失效上溜,将受害者挤压在16楼与17楼之间的井道壁与轿厢地坎185mm的间隙中,造成身亡。

三、事故原因分析和事故性质
  1.事故直接原因
  电梯维保人员未按该型号电梯维保要求在日常维护保养中调整电梯主机制动器,造成制动器闸瓦磨损严重,导致制动力不足,开门溜梯,造成事故。
  2.事故间接原因
  (1) 通达公司内部管理混乱,在新华坊电梯年度自检报告中部分自检项目造假,电梯日常维保记录存在涂改和缺失情况,电梯维保责任落实不到位。公司对新华坊所属电梯维保站监督不力,对新华坊电梯维保工地检查不到位,对维保人员和管理人员培训教育不到位。
  (2) 新鸿物业内部管理混乱,未落实电梯安全管理主体责任,对电梯安全管理责任不落实,电梯安全管理人员未持证上岗,对电梯维修保养工作监督不力。
  3.事故性质
  本次事故造成一名乘客死亡,是一起特种设备安全责任事故。
  四、责任分析及对事故责任者的处理意见
  1. 通达公司特种设备质量保证体系管理混乱,对新华坊所属维保站监督不力,对电梯维保工未按作业指导书要求开展保养未及时发现,对维保人员技能培训不够,造成新华坊的电梯维保质量未达到国家安全技术规范要求,导致新华坊电梯维保项目存在重大事故隐患,对事故负主要责任。建议区市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定给予行政处罚,并依据《机电类特种设备安全改造维修许可规则》规定报发证机构建议注销其相应许可资质。
  2. 通达公司负责人傅某某(总经理)对公司安全和质量管理责任不落实,未执行公司质量保证体系和相关制度规定,未将质量保证体系各项工作职责分解落实到相关责任人,导致通达公司对新华坊小区的电梯维保责任不落实,对事故负领导责任。建议区市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定给予行政处罚。
  3. 通达公司技术责任人郑某某(工程经理)未切实履行本单位质量体系有效运行的监控职责,对新华坊所属维保站的维保工作监督不到位,对年度自检报告造假、维保记录涂改和缺失等情况未及时发现,对事故负管理责任。建议通达公司根据公司有关规定给予相应处分。
  4. 通达公司维保监督黄某某安全责任意识淡薄,明知其在新华坊电梯日常维保记录单上的个人签字均由他人代签也未制止,且未按公司管理职责要求对新华坊电梯开展维保监督,未及时发现事故电梯主机制动器存在重大事故隐患,对事故负直接责任。建议通达公司根据公司有关规定给予相应处分,建议区市场监督管理局报发证部门吊销其“特种设备作业人员证”。
  5. 通达公司维保工闻某某业务素质低下,未接受过系统的电梯维保培训教育,对电梯主机制动器的日常检查未按公司作业指导书要求操作,仅凭个人经验开展检查,未能发现事故电梯主机制动器存在重大事故隐患,对事故负直接责任。建议通达公司根据公司有关规定给予相应处分,建议区市场监督管理局报发证部门吊销其“特种设备作业人员证”。
  6. 新鸿物业未落实电梯安全管理主体责任,未在新华坊小区物业项目配备持证上岗的电梯安全管理人员,造成对电梯维保单位维保工作监督不到位,对事故负次要责任。建议区市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定给予行政处罚,建议区住房和城乡建设局按行业管理要求对其进行相应处理。
  7. 新鸿物业负责人于某某对电梯安全管理主体意识不足,未落实本单位的电梯安全管理主体责任,导致新鸿物业在新华坊项目中的电梯管理主体责任不落实,对事故负领导责任。建议区市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定给予行政处罚。
  五、事故防范及整改措施
  为深刻吸取事故教训,防范类似事故再次发生,建议相关责任主体单位采取以下措施,坚决消除事故隐患,确保电梯安全。
  1. 通达公司要认真吸取事故教训,加强隐患排查治理,对本单位维保的电梯要逐台检查,检查中发现的问题要立即通知电梯使用单位,并及时整改,要严格落实《中华人民共和国特种设备安全法》及国家相关电梯安全技术规范要求,落实完善公司质量保证体系各项规定和要求,加强电梯维保人员的安全培训和技能教育,加强对电梯维保人员的监督管理,确保维保人员按章操作,防止类似事故再次发生。
  2.新鸿物业要认真吸取事故教训,全面落实电梯安全管理主体责任,完善电梯安全管理各项制度,在每个物业小区设置电梯安全管理人员并将安全管理责任落实到位,要加强各岗位人员的电梯安全常识教育,完善电梯应急处置能力,大力向小区居民宣传安全乘梯、文明乘梯常识,防止类似事故再次发生。
  3. 电梯制造单位要落实《中华人民共和国特种设备安全法》的相关法定义务,及时落实监管部门的工作要求,对其制造的电梯的安全运行情况进行跟踪调查和了解,对电梯维保单位或者使用单位在维护保养和安全运行方面存在的问题,提出改进建议,并提供必要的技术帮助。发现电梯存在严重事故隐患时,应当及时告知电梯使用单位。

案例十三

沈阳“1•19” 电梯挤压事故

  (1) 事故基本情况。

  (2) 事故设备概况。

  (3) 事故调查处理概况。
  1) 事故回顾。
  2007年1月19日10时40分,乘客苏某某于事发单位某建筑物一楼处乘坐电梯。当苏某某一只脚迈入轿厢时,在层门和轿门均开启的状态下轿厢突然上行,将其夹持在轿厢地坎和一楼门楣之间,导致其被挤压死亡。
事故发生前一天下午电梯曾经发生过冲顶故障,维修人员对电梯进行了维修。在维修人员恢复电梯为正常工作状态、电梯运行2次后,即发生了该事故。
  2) 事故原因。
  ①直接原因。电梯制动器制动闸瓦磨损严重,而制动弹簧产生的作用力没有全部施加到制动轮上,致使制动力不足、制动器失效。
  ②间接原因。维保单位未及时发现制动闸瓦已严重磨损,也未及时调整制动器顶杆螺栓位置,致使制动器制动力不足,制动器失效。
  ③主要原因。维保单位没有履行职责,未按照安全技术规范等要求对制动器进行检查、维保和测试,在电梯发生冲顶故障后也没有全面认真地对电梯进行检查和调整,致使电梯在有隐患的情况下继续使用,最终导致事故发生。
  ④次要原因。使用单位(即事发单位)制定的电梯管理制度不健全、不落实,对维保工作疏于监督。使用单位虽然聘请了有资质的单位进行电梯维保,但未确认电梯故障修复情况,致使该电梯在未消除隐患的情况下继续使用。使用单位安全管理人员也没有履行职责,未对电梯使用状况进行经常性检查。
  3) 责任认定。这是一起特种设备安全责任事故,维保单位负事故主要责任,使用单位负事故次要责任。
  事故调查组建议对维保单位处以罚款,并给予通报批评,其所属维保部门停业整顿,并要求做出深刻检查,拿出整改意见;对事发单位予以通报批评,要求其作出书面检查。
  事故调查组建议维保单位对维修人员栾某某予以留用察看处分,对维修经理黄某某予以行政撤职处分。该维保单位法人郭某某是安全生产第一责任人,对本起事故负有领导责任,建议对郭某某予以行政记大过处分。
  事故调查组建议事发单位对电梯管理人员刘某某予以行政记大过处分,对安全主管负责人王某予以行政记过处分。
  (4) 警示与建议。
  1) 这是一起比较典型的制动器失效造成电梯意外移动致人死亡的事故。电梯制动器一旦失效,往往会发生层门和轿门开启情况下的轿厢意外移动,造成较严重的电梯设备损坏和人员伤害。因此,制动器是保障电梯安全运行的关键部件,维保人员必须按照安全技术规范和制造单位的要求进行检查和维保,确保制动器动作可靠。至发生事故时该电梯已经使用了7年,且医院电梯一般使用比较频繁,对于使用频繁的电梯和老旧电梯的制动器尤其应当加强维保。
  2) 由于制动器种类众多,维修和保养方法也不尽相同,因此对维保人员进行维修和保养技能的培训是十分必要的。使维保人员掌握正确的制动器检查和保养方法并且切实实施,是防止此类事故发生的重要措施。
  3) 该电梯曾发生过轿厢冲顶故障,但维保人员在没有消除制动器隐患和确认设备状态的情况下,贸然将电梯恢复使用,造成了本次事故。由此可见,一旦电梯发生故障,应当在分析查找根本原因、确认消除故障后才能将设备投入使用,万不可心存侥幸。

  4) 使用单位应当切实履行主体责任,如配置电梯安全管理人员、对电梯使用状况进行经常性检查、对维保工作情况进行现场监督等。当电梯出现故障或者异常情况时,应当督促维保单位及时进行检查,消除事故隐患。 

案例十四

大连“9•4”电梯挤压事故

  (1) 事故基本情况。

  (2) 事故设备概况。

  (3) 事故调查处理概况。
  1) 事故回顾。2011年9月4日凌晨1时10分,乘客吴某回家,在一楼呼叫电梯准备上楼。当吴某迈入电梯轿厢时,在层门和轿门尚未关闭的情况下轿厢突然上行,轿厢底板将吴某上半身托起,而其下半身仍处于轿厢门外,直至轿厢运行至其地坎接近一楼层门的上门框位置时,吴某被夹在轿厢地坎与井道墙壁之间,此后轿厢继续上升约0.3m被人体阻滞停止。20分钟后有人发现并报警,随后医护人员、消防人员、公安民警、电梯维保单位的维保人员先后赶到现场,采取调整制动器、向下盘车、拆除安全钳后继续向下盘车等方法,经过近2个小时救援,吴某被解救下来,但经抢救无效死亡。
  2) 事故原因。
  ①直接原因。电梯制动器失效是导致事故发生的直接原因。制动器电磁衔铁(运动部件)因长期做水平往返运动,导致电磁铁表面下半圆部分磨损出现沟槽(见图3-2),影响动铁芯的完全复位;衔铁的推动杆推顶制动臂无法完全复位,导致制动衬(制动摩擦片)与制动鼓之间出现间隙、摩擦力下降、制动力矩不足(见图3-3),在制动器制动的情况下对重仍向下运动,电梯轿厢向上运动(溜车),将乘客挤压致死。
图3-2 制动器铁芯轴套有不均匀磨损凹槽 (最大磨损宽度16mm,最大磨损深度1.45mm)
  ②间接原因。维保单位检查时没有发现制动器的制动性能变化情况(制动闸瓦间隙增大、制动闸瓦磨损等)并及时维保或更换,导致电梯制动器失效。
  ③主要原因。维保单位没有按照相关电梯安全技术规范的要求制定具体的电梯维保方案并按照方案维保电梯,致使制动器制动力不足。
图3-3 制动器制动闸瓦磨损情况
  ④次要原因。使用单位对电梯安全管理重视不够,没有监督维保单位严格执行电梯维保规范,没有进行相应的安全检查和巡视。
  3) 责任认定。这是一起特种设备安全责任事故,维保单位负事故主要责任,使用单位负事故次要责任。
事故调查组建议对维保单位处以10万元罚款并吊销其“电梯安装、改造、维修许可证”;对使用单位处以10万元罚款。
事故调查组建议对维保单位法人代表程某处以上一年收入的30%罚款,吊销维保单位质量负责人(同时也是事故电梯维保责任人)崔某某的“特种设备作业人员证”;建议对使用单位法人代表殷某某处以上一年收入的30%罚款,对使用单位安全管理人员马某某进行批评教育。
  (4) 警示与建议。
  1) 这是一起比较典型的制动器失效造成电梯意外移动致人死亡的事故。电梯制动器一旦失效,空载或轻载电梯会发生不受控的上行超速运行或意外移动,往往会造成较严重的设备损坏和人员伤害事故。绝大多数电梯制动器都需要按照制造单位的要求进行定期的检查和保养,以保持其制动性能。未及时保养、采用
了错误的维保方法或者维保不到位,往往是此类事故的主要原因。
  2) 由于制动器种类众多,维修和保养方法也不尽相同,因此对维保人员进行维修和保养技能的培训是十分必要的。使维保人员掌握正确的制动器检查和保养方法并且切实实施,是防止此类事故发生的重要措施。


案例十五

上海“4•3”电梯坠落事故

  (1) 事故基本情况。

  (2) 事故设备概况。

  (3) 事故调查处理概况。
  1) 事故回顾。2006年4月3日10时50分左右,事发单位水电工林某某在正常进行巡视工作过程中,发现三楼货梯层门敞开,便向井道察看,见公司保安洪某某躺在井道底坑内,头向西,脚朝东,头下有血迹,随即报警,并拨打了急救电话,刑警、法医及医务人员到场后,对现场全面勘察,判定洪某某已经死亡。
  2) 事故原因。
  ①直接原因。该电梯门回路被短接,在开门状态下可以检修运行,当轿厢离开后层门不能自动关闭。
  ②间接原因。维保单位未按照国家对特种设备安全管理法规和安全技术规范的要求,认真履行维保职责,未能及时发现、消除该电梯门回路被短接、轿厢不在本层时层门不能自动关闭等事故隐患,未落实事故预防措施。
  ③主要原因。事发单位对电梯的安全管理混乱,未遵照国家对特种设备安全管理法规和安全技术规范的要求,对该电梯存在的事故隐患及时进行整改。
  ④次要原因。没有对故障电梯实行停梯处理和现场防护,电梯处于无人监管的状态。
  (4) 警示与建议。货梯常常用于特定的建筑,如厂房、仓库等,使用人员相对固定,使用单位往往对此类电梯的管理不够重视,是特种设备监督管理的薄弱点。此类事故并非个案,使用单位应当根据具体情况,制定有针对性的安全管理规定并严格实施与监督。


案例十六

宁波“4•21”电梯坠落事故

  (1) 事故基本情况。

  (2) 事故设备概况。

  (3) 事故调查处理概况。
  1) 事故回顾。2007年4月21日10时30分左右,事发单位住院楼1号电梯在向上运行至10层以上时,电梯司机听到井道内有人惊叫和落物声响,随即电梯在15楼停止并开门。电梯司机通知了保安和维保单位,打开底层层门后发现一名女子坠落至电梯底坑,后经抢救无效死亡。经了解事发时该电梯刚经过修理,但在电梯故障未排除的情况下,短接了层门电气联锁装置,且13层层门处于未关闭状态。当电梯不在本层时,乘客误入电梯井道坠落底坑死亡。
  2) 事故原因。
  ①直接原因。13层层门处于未关闭状态,并且层门门口区域未作任何防护或警示。
  ②间接原因。在电梯故障没有修复的情况下层门电气联锁装置被短接,致使层门锁闭验证功能失效,在无人监管的情况下故障电梯继续投入运行。
  ③主要原因。维保单位安全管理混乱,安全责任制不落实,将未修复并存在严重事故隐患的电梯交付使用。
  ④次要原因。事发单位对电梯的安全管理混乱,在电梯处于故障修理状态下,仍然将该电梯投入运行。事发单位的特种设备管理人员没有尽到监管责任。
  3) 责任认定。这是一起特种设备安全责任事故。
维修人员易某人为短接电梯层门电气联锁装置,违章操作,负事故直接责任;同时,其在发生事故后,指使他人破坏事故现场。事故调查组建议追究其刑事责任。
事发单位负事故次要责任。
  (4) 警示与建议。
  1) 对处于故障状态的电梯,维保单位采用短接门锁回路的危险方式使电梯处于运行状态,是严重违反电梯安全规程的行为。
  2) 无论用梯压力多大,使用单位都应当严格执行特种设备管理的有关规定,杜绝故障电梯投入运行。
  3) 应当对用于医院等人员密集场所的电梯加强检查。

案例十七

清远“6•13”电梯坠落事故

  (1) 事故基本情况。

  (2) 事故设备概况。

  (3) 事故调查处理概况。
  1) 事故回顾。2003年6月13日22时50分,事发单位值班门卫向某某按通常习惯拿着电梯钥匙去关电梯、关灯。大约10分钟后,公司另外两名门卫发现向某某未归,立即去电梯处寻找,发现轿厢停在四楼,向某某躺在底坑靠门口位置,已死亡。
  2) 事故原因。
  ①直接原因。向某某在四楼用电梯专用三角钥匙打开层门,不慎从层门入口处坠入井道。
  ②间接原因。事发单位将电梯专用三角钥匙交给非特种设备管理人员使用。
  ③主要原因。事发单位电梯安全管理规章制度不健全,公司管理人员和安全管理人员没有履行相应的管理责任,长期将电梯专用三角钥匙交给非特种设备管理人员使用。
  ④次要原因。使用电梯专用三角钥匙的人员不具备电梯安全使用基本知识,缺乏电梯使用的安全风险意识。
  (4) 警示与建议。此类事故有一定的代表性,没有相应作业资格的人员使用电梯专用三角钥匙是危险的。此类现象在电梯使用单位较为常见,管理者应切实履行安全管理责任,做好宣传教育,加强监督检查,促进电梯合法、安全使用。


案例十八

清远“6•13”电梯坠落事故

  (1) 事故基本情况。

  (2) 事故设备概况。

  (3) 事故调查处理概况。
  1) 事故回顾。2015年3月21日10时左右,事发单位物管人员邓某某启动设备编号为2号的自动扶梯,造成正在自动扶梯桁架内作业的电梯维修人员周某某的胸部遭受运转梯级的挤压而受伤(见图4-5)。
图4-5 东莞“3·21”自动扶梯挤压事故现场
  2) 事故原因。
  ①直接原因。物管人员邓某某在没有巡视自动扶梯状况、未确认自动扶梯内部是否有人的情况下,直接启动正处于维修状态的自动扶梯。
  ②间接原因。维修人员周某某未按照国家规定取得相应的“特种设备作业人员证”,且在维修作业前未按照维保作业指导书的要求,采取设置警示护栏、切断电源等措施便在自动扶梯梯路内进行施工作业 
  3) 责任认定。这是一起特种设备安全责任事故,维保单位负事故主要责任,使用单位负事故次要责任。
  (4) 警示与建议。
  1) 本起事故中,维修人员无证上岗作业,且未向使用单位履行告知维修作业义务,也未在自动扶梯出入口区域设置警示标识或防护栏等措施、未将自动扶梯设置在停止状态便进入梯路维修作业,表明维修人员安全责任意识淡薄。从事电梯维修作业的人员经过严格的培训考核,掌握电梯维修作业技能,遵守安全作业规范是保证电梯作业安全的基本条件。
  2) 维保单位落实施工现场安全的责任不能仅仅停留在口头上或纸面上,而是要落实到提升维修人员的技术能力和安全意识的具体行动上,监督维修人员有效履行职责,严格按照法规标准和规章制度进行作业。
  3) 使用单位应当加强对物管人员的安全教育培训,如通过案例分析、专业技术知识学习、现场讲解等方式,有效提升物管人员的技术能力和安全意识

案例十九

上海“4•2”自动扶梯逆转事故

  (1) 事故基本情况。

  (2) 事故设备概况。

  (3) 事故调查处理概况。
  1)事故回顾。2014年4月2日8时20分左右,上海某地铁站内一部自动扶梯在向上运行的过程中突然逆转下行,造成站立在自动扶梯梯级上的多名乘客摔倒,事故致13人受伤。图4-6为上海“4•2”自动扶梯逆转事故现场。
图4-6 上海“4•2”自动扶梯逆转事故现场
  2) 事故原因。
  ①直接原因。自动扶梯驱动链条断裂是本起事故的直接原因。事故自动扶梯驱动链采用了过渡链节方式,过渡链节链板表面存在脱碳现象,其折弯转角处存在应力集中效应,导致链板在使用过程中产生疲劳开裂,引起驱动链条在过渡链节处断裂(见图4-7)。
图4-7 上海“4•2”自动扶梯逆转事故中断裂的驱动链条
  ②间接原因。事发时向上运行的自动扶梯在驱动链条断裂后失去驱动力,断链保护装置未能有效动作,触发附加制动器将自动扶梯及时制停,致使自动扶梯向下逆转。
  ③主要原因。自动扶梯制造单位对零部件的质量控制不严,采用了存在缺陷的驱动链条。自动扶梯维保单位的技术指导文件中缺少有关断链保护装置等内容,致使维保人员对自动扶梯断链保护装置和附加制动器的维保及测试不到位。
  ④次要原因。使用单位对电梯安全使用重视不够,尤其对自动扶梯的维保监督不力,对维保单位的维保工作不到位的情况没有及时发现,导致事故自动扶梯未能在维保作业中及时发现和排除事故隐患。
  3) 责任认定。根据《特种设备安全监察条例》第六十四条第(一)项、《特种设备事故报告和调查处理规定》第六条的规定,确定上海“4•2”电梯自动扶梯逆转事故是一起因为自动扶梯驱动链条过渡链节板存在脱碳现象,且维保不到位而发生故障,导致13人受伤的特种设备安全责任事故。
制造单位未依照《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规履行保证电梯安全性能的责任,在自动扶梯制造过程中,对电梯零部件的质量控制不够严格,采用的自动扶梯驱动链条的过渡链节板的折角转弯处存在应力集中效应,表面存在脱碳现象,在使用中产生疲劳断裂,导致了事故的发生,因此负事故主要责任。
维保单位在自动扶梯维保作业中,未依照《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规履行保证电梯安全性能的责任,未对自动扶梯的相关部件和安全保护装置制定有效的维保、检查、调整、测试等工艺方法的技术指导文件,对现场维保管理不力,未建立制动保护装置保养质控的有效管理制度,导致事发时自动扶梯断链保护装置未能有效动作,因此也负事故主要责任。
使用单位对电梯安全使用重视不够,尤其对自动扶梯的维保监督不力,对维保单位维护保养不到位的情况没有及时发现,导致事故自动扶梯未能在维保作业中及时发现和排除事故隐患,负事故次要责任。
  (4)警示与建议。 
  1) 作为自动扶梯的制造单位,应当根据自动扶梯使用场合的不同,选配不同型式的零部件,同时加强对零部件质量的检查,对关键零部件严把质量关,制定严格的质量标准(包括材质、性能),并要有严格的验收制度,避免材质热处理不合格的链条产品投入使用。如使用含过渡链节的驱动链条,制造单位还应当考虑过渡链节应力集中的因素。
  2) 维保单位应当对自动扶梯的相关部件和安全保护装置制定有效的维保、检查、调整、测试等工艺方法的技术指导文件,加强现场维保管理,将驱动链条润滑性能作为日常检查的重点要素,避免驱动链条因润滑不到位而导致其使用寿命降低的风险,切实履行法律法规赋予的保证电梯安全性能的责任。
  3) 维保单位应当按照法律法规的相关要求加强对作业人员的技术能力和职业道德教育培训,进一步提升作业人员的素质和维保质量。
  4) 使用单位应当加强电梯安全管理,建立完善的电梯安全技术档案,强化对维保工作的监督,并提高应急处置的能力。
 

案例二十

赣州“5•5”自动扶梯挤压事故

  (1) 事故基本情况。

  (2) 事故设备概况。

  (3) 事故调查处理概况。
  1) 事故回顾。2012年5月5日12时39分,一对夫妻带着一名脚穿软质凉鞋(俗称洞洞鞋)的三岁左右女童乘用事发单位内一台自动扶梯。在自动扶梯下行过程中,该女童右脚垂直伸向并触碰到围裙板侧面,随即软质凉鞋被挤压在围裙板与梯级之间的间隙内。女童被自动扶梯一直拖拽至下部梳齿板区域,直至触发梳齿板开关动作后自动扶梯才停止运行。女童的右脚掌受到严重伤害(见图4-3和图4-4)。
  2) 原因分析。
  ①经检查,自动扶梯的安全状态正常,符合相关安全技术规范的要求,其出入口处设置的安全乘用图形标识标牌和文字说明齐全清晰,其中包含“禁止穿软质凉鞋乘扶梯”,使用单位履行了设备安全和适用场所安全乘用警示告知的义务。
图4-3 赣州“5•5”自动扶梯挤压事故救援现场
图4-4 赣州“5•5”自动扶梯挤压事故事发现场
  ②女童的监护人未尽到监护职责,在女童出现不安全乘用行为时未能阻止,引发了伤害事故的发生。
  (4) 警示与建议。
  1) 洞洞鞋材质柔软、极易变形,摩擦系数大,鞋底与地面的吸附能力也较强。由于自动扶梯梯级与围裙板之间有必要的功能性间隙,当洞洞鞋与围裙板接触时,极易造成鞋子被卷入该间隙内,对乘客的脚造成严重伤害。因此,穿洞洞鞋的乘客应当尽量避免乘坐自动扶梯,如乘用自动扶梯则不要站立在梯级两侧的边缘位置,防止洞洞鞋与围裙板发生接触而引发伤害事故。
  2) 儿童乘用自动扶梯受伤的事故,其中一个重要原因是儿童好奇心强,往往将自动扶梯视为可移动的巨型玩具而在其上或附近攀爬、骑乘扶手带、在梯级上奔跑等。针对此类情况,家长应当切实承担起引导教育和监护的责任,并及时制止儿童的不当乘用行为,避免儿童受到伤害。

案例二十一

珠海“5•10” 杂物电梯挤压事故

  (1) 事故基本情况。

  (2) 事故设备概况。

  (3) 事故调查处理概况。

  1) 事故回顾。2012年5月10日9时左右,维保单位维修人员黄某某独自一人对事发单位内一台出现故障的杂物电梯进行维修。故障消除后,黄某某在杂物电梯底坑内开展进一步检查时,被响应外呼信号指令向下移动的轿厢挤压致死。
  2) 事故原因。
  ①直接原因。维修人员未落实现场安全防护措施(维修时未戴安全帽,未挂维修标识牌),违章操作(进入底坑作业时未把电梯由正常状态转换为停止运行状态),外人在不知情的情况下操作杂物电梯按钮,轿厢下行将维修人员挤压致死。
  ②间接原因。维保单位安全管理职责未有效落实,存在对维修人员管理不到位、维修保养人力配置不足和对员工的日常安全培训与教育不足等问题。
  3) 责任认定。这是一起特种设备安全责任事故,持证维修人员黄某某负事故主要责任,维保单位负事故管理责任。鉴于维修人员黄某某已在事故中死亡,不再追究其事故责任;事故调查部门依照法律法规的有关要求对维保单位及其主要负责人实施行政处罚。
  (4) 警示与建议。
  1) 本起事故中,维修人员对于作业过程中存在的风险认识不足,安全意识淡薄,犯下常识性错误,付出了惨痛的代价。这种常识性的错误是指,进入井道作业没有戴好安全帽,在作业时没有在电梯出入口设置正在维修标识牌,在井道作业时没有将电梯置于停止运行状态等,最终导致被伤害。
  2) 为切实提高作业人员的安全意识,杜绝违章操作,维保单位必须在安全管理上下工夫,一方面要加强作业人员的安全教育和技能培训工作,做好考核和记录;另一方面还要加强作业现场的安全管理,强化对现场作业行为的有效监督,对于需要多人配合作业时应当配足作业人员,在维修作业时应当告知使用单位,让其在作业现场协助安全管理。
  3) 杂物电梯的使用单位,不仅仅是聘用了有资质的维保单位开展电梯维修保养工作就是履行了安全使用的责任,还需要监督检查和协助维保单位进行日常维修保养工作,纠正其违规操作的行为,提供安全作业环境,保证电梯使用安全。